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 ¿Qué hacemos con un paciente que tiene pólipos biliares?

Se presenta al consultorio del médico de familia, una paciente de 52 años. Sus problemas de salud son: hipertensión leve manejada con dieta hiposódica y colon irritable ocasional, también manejado con dieta. No recibe medicamentos. No presenta otro antecedente de importancia.

Hace un mes la paciente fue evaluada en la guardia por dolor abdominal difuso que cedió con dieta a los 7 días. Al momento de la consulta se encuentra asintomática y el examen físico es normal. Trae una ecografía abdominal solicitada en aquella oportunidad que informa: pólipo en vesícula de 5mm. Resto sin particularidades. 

¿Cómo se realiza el seguimiento de los pólipos biliares?
Los pólipos biliares con frecuencia son hallazgos ecográficos o también son encontrados accidentalmente al realizar colecistectomías. Lo pólipos biliares suelen  observarse en el 0,5- 13% de las vesículas resecadas y en el 1,5- 4,5% de las vesículas observadas por ecografías.

Cuando son detectados en ecografías, la preocupación mayor es discriminar la posibilidad de que estos pólipos sean malignos.

Los pólipos pueden dividirse en benignos, (neoplásicos o no neoplásicos), y malignos. La mayor parte de estas lesiones son no neoplásicas. Dentro de este último grupo, los pólipos debido a depósitos de colesterol, (colesterolosis), son los más frecuentes, seguido por los adenomiomas y luego los pólipos inflamatorios. Tanto los adenomiomas como los pólipos de colesterol son anormalidades de la mucosa de la vesícula. Las lesiones neoplásicas benignas más comunes son los adenomas y las malignas son los adenocarcinomas. Aún no se establecieron estrategias óptimas para la evaluación de estas lesiones. 

Colesterolosis y pólipos de colesterol
Son lesiones muy freceuntes, fueron halladas en el 9 a 26% de las series de estudios quirúrgicos y en el 12% de series de autopsias. Se forman a partir de la acumulación de lípidos en las paredes de la vesícula. Es una condición benigna que suele descubrirse al realizar una ecografía o al extraer la vesícula. Sin embargo, en algunos pacientes, puede derivar en síntomas y complicaciones parecidos a aquellos producidos por los cálculos biliares.  

Adenomiomatosis
Estas lesiones son menos frecuentes que la anterior. Se calcula una prevalencia aproximada del 1%. Se trata de una anormalidad de la pared de la vesícula caracterizada por un sobrecrecimiento de la mucosa, afinamiento de la pared muscular y divertículos intramurales. A pesar del nombre, no posee cambios adenomatosos del epitelio y no es una condición premaligna. También puede ser nombrada como diverticulosis biliar o como hiperplasia adenomiomatosa. 

Pólipos inflamatorios
Son los menos frecuentes de los pólipos no neoplásicos. Están compuestos de depósitos de tejido fibroso y de granulación. Generalmente miden entre 5 a 10 mm. 

Adenomas
Son tumores epiteliales benignos. Son muy poco frecuentes con una incidencia estimada menor al 0,5%. Se desconoce la frecuencia con la que progresan a carcinomas. 

CLÍNICA
Generalmente, los pólipos biliares son hallazgos radiológicos, pero generan incertidumbre acerca de su potencial de malignidad. Por otro lado, estos pólipos biliares parecieran asociarse a síntomas abdominales como cólicos biliares y dispepsia. Se desconoce el mecanismo por el cual podrían producir síntomas de dispepsia.  

DIAGNÓSTICO
Ningún estudio por imágenes puede predecir en forma exacta el tipo de histología del pólipo en cuestión. Los pólipos biliares, a diferencia de los cálculos en los estudios por ecografías, poseen pedúnculo (no cambian de posición con la movilización del paciente) y no posee sombra acústica. 

El tamaño es el mejor predictor de malignidad. Los pólipos mayores de 2 cm son frecuentemente malignos, mientras que los <1cm suelen ser pólipos de colesterol. Los pólipos entre 1 y 2cm, deben ser observados de cerca, su potencial de malignidad varía entre 43 y 77% según diferentes estudios.  

Generalmente los pólipos de colesterol son múltiples, pequeños, homogéneos, pedunculados y tienen mayor ecogenicidad que el parénquima hepático. Los adenomas también son homogéneos, pero son isoecoicos con respecto al parénquima hepático y no suelen tener pedúnculo.

Los adenocarcinomas son homogéneos, heterogéneos sésiles, generalmente isoecoicos con el parénquima hepático. Los adenomiomas suelen verse en al ecografía como afinamientos focales de la pared de la vesícula mayor a 4mm.

MANEJO
El único tratamiento definitivo para los pólipos biliares es la colecistectomía. Ésta está recomendada en aquellos pacientes con síntomas o en aquellos casos que se sospeche riesgo de progresión a malignidad. No está definido el seguimiento apropiado de los pacientes que no son sometidos a colecistectomía.

La mayoría de los pólipos biliares son benignos, sin embargo es necesario descartar enfermedad maligna, ya que el cáncer de vesícula avanzado tiene un pronóstico desalentador, mientras que detectado precozmente, puede ser extraído y curado. Lamentablemente, ningún estudio por imágenes puede discriminar entre pólipos neoplásicos y no neoplásicos. Sin embargo, la ecografía, puede darnos información muy útil para diferenciar los distintos orígenes de los pólipos.

En aquellos pacientes con cálculos y pólipos biliares concomitantes, se recomienda realizar una colecistectomía sin importar el tamaño del pólipo ni los síntomas, ya que se vio que los cálculos biliares son factor de riesgo para cáncer de vesícula en pacientes con pólipos biliares.

Los pólipos biliares en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, son frecuentemente malignos, por lo que también deben ser sometidos a colecistectomía.

Por último, está recomendada la colecistectomía en pacientes con pólipos biliares que sufrieron pancreatitis o cólicos biliares, ya que un número importante de pacientes suelen mejorar después de la cirugía.

Por otro lado, aquellos pacientes con síntomas inespecíficos de dispepsia, sin síntomas claros de cólico biliar, deben ser manejados en forma conservadora, ya que no está demostrado que la colecistectomía mejore los síntomas. 

Para aquellos pacientes que no encajen en estas categorías, pueden ser abordados según el tamaño del pólipo:

*Pólipos >18mm: son frecuentemente malignas y deben ser resecadas. Como pueden representar lesiones neoplásicas avanzadas, primero debieran ser sometidos a estadificación con tomografía computada.

*Pólipos de 10 a 18mm: deben ser interpretados como posiblemente malignos, (25-77% de malignidad). De ser malignos, en general se encuentran es estadíos tempranos, por lo que podría realizarse una colecistectomía laparoscópica. 

*Pólipos de 5 a 10mm: puede tratarse de pólipos de colesterol, adenomas o carcinomas.

*Si los pólipos son múltiples, pedunculados, hiperecoicos con respecto al hígados, es probable que sean pólipos de colesterol.

* Si el pólipo es solitarios, sésil, isoecoico con respecto al hígado, es probable que sea de origen neoplásico. Sin embargo, el dato más confiable es la estabilidad del pólipo a lo largo del seguimiento. No existe consenso acerca de la frecuencia con la cual debiera realizarse el seguimiento de estos pólipos. Algunos estudios sugieren un seguimiento con ecografía a los tres y seis meses, y luego, anualmente. Los pólipos estables, pueden ser seguidos en forma anual, mientras que aquellos que aumentan de tamaño, deben ser resecados. 

*Pólipos <5mm: son probablemente benignos, en su mayoría, colesterolosis. Los pacientes asintomáticos con este hallazgo, no requieren tratamiento alguno. Sin embargo un seguimiento ecográfico a los 6 y 12 meses, puede ser apropiado. Si el pólipo permanece estable, no requiere mayor seguimiento. 

Bibliografía
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Koga, A, Watanabe, K, Fukuyama, T, et al. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg 1988; 123:26.
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Vogt D. MD, Gallbladder disease: An update on diagnosis and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2002, 69: 978.


Autores

Dra. Weisbrot, Mariela
Medicina Familiar
Hospital Italiano de Bs As

 

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