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 Diagnóstico y manejo de los pacientes con apnea obstructiva del sueño sin polisomnografía
Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 10 Número 3: Mayo-Junio 2007
13 Julio 2007 1231 Visitas 0 Comentarios
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Diagnóstico y manejo de los pacientes con apnea obstructiva del sueño sin polisomnografía.pdf

Diagnosis and management of patients with obstructive sleep apnea without polisomnography. 

Mulgrew A. y col. Ann Intern Med. 2007;146:157-166 

Objetivo
Evaluar un algoritmo diagnóstico junto con el ajuste ambulatorio de la ventilación con presión positiva continua en la vía aerea (en inglés: continuous positive airway pressure o CPAP) para el manejo inicial de los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS). 

Diseño
Ensayo clínico aleatorizado controlado abierto* con tres meses de seguimiento. 

Lugar
Centro de referencia en trastornos del sueño en Vancouver, Canadá. 

Pacientes
68 pacientes con alta probabilidad de AOS moderada a severa, definida a través de un índice elevado (por lo menos 15 episodios/hora) de apnea-hipopnea (IAH) e identificados por la aplicación de las escalas de “somnolencia de Epworth” (ES) y de “apnea del sueño” y por saturometría de pulso nocturna. 

Intervención
Los pacientes fueron aleatorizados a polisomnografía inicial o a CPAP autoajsutable mediante un “software” que utiliza datos clínicos (número de episodios de apnea nocturnos, presión efectiva en la máscara y saturación de pulso nocturna) para ajustar las presiones del dispositivo. Fueron además controlados periódicamente por personal de salud. 

Medición de resultados principales
El resultado principal fue el IAH bajo tratamiento con CPAP y secundariamente, la escala ES, la de calidad de vida asociada a apneas del sueño (ECVAS) y la adherencia a CPAP. 

Resultados principales
No hubo diferencias significativas en el IAH entre el grupo polisomnografía y el grupo ambulatorio (ver tabla 1) ni en la ECVAS. La adherencia al tratamiento con CPAP fue mejor en el grupo ambulatorio (mediana 5,4 horas) que en el grupo polisomnografía (6,0) con una diferencia de 1,12h/noche  (IC95% -2,0 a 0,2). 

Tabla 1: indice apnea-hipopnea a los tres meses de tratamiento.

 

Polisomnografía (n=30)

Ambulatorio

(n=31)

Diferencia

Episodios por hora

(mediana y rango intercuartilo*)

 

3,2 (1,7-8,4)

 

2,5 (0,9-10,1)

 

0,8 (-0,9 -7,3)

Conclusiones
En el manejo inicial de los pacientes con alta probabilidad de AOS, la polisomnografía no confiere ventajas para el diagnóstico ni la titulación del CPAP. El abordaje ambulatorio mejoraría la adherencia al tratamiento. Cuando la disponibilidad de polisomnografía es inadecuada, el manejo ambulatorio sería una buena opción para los pacientes que requieren tratamiento urgente. 

Fuente de financiamiento: Universidad de British Columbia, Vancouver, Canadá. Palabras clave: apnea obstructiva del sueño, ventilación con presión positiva contínua, cuidados ambulatorios. Key words: obstructive sleep apnea, continuous positive airway pressure, ambulatory care 

Comentario
La AOS es frecuentemente subdiagnosticada, afectando aproximadamente a 4% de los hombres y 2% de las mujeres. Se asocia a somnolencia diurna, lesiones de tránsito y mayor incidencia de hipertensión arterial, patología cerebro y cardiovascular1. El tratamiento con CPAP nocturno es efectivo para disminuir la somnolencia diurna, los accidentes de tránsito y normalizar la presión arterial2. El problema surge en la discrepancia entre una condición bastante prevalente y la falta de accesibilidad al test referencia de diagnóstico y de ajuste inicial del CPAP, como es la polisomnografía, que requiere personal entrenado e insumos específicos para su realización.

Los autores de este trabajo intentaron examinar la eficacia de un algoritmo de diagnóstico y manejo inicial sin polisomnografía, que impresionaría más sencillo, por lo menos para el subgrupo con apnea moderada a severa derivados a un centro terciario, no necesariamente equivalentes a los de atención primaria. Además, fueron incluidos sólo 68 pacientes, lo que dificulta aún más la extrapolación de los resultados a nuestra población. Vale mencionar la mejor adherencia de los pacientes a la estrategia “sin polisomnografía”.  

Conclusiones de la comentadora
La polisomnografía es costosa y sólo accesible en algunos centros de referencia, por lo que la opción de manejo ambulatorio es ciertamente atractiva. Sin embargo, el equipo de auto-CPAP tampoco se encuentra disponible fácilmente, por lo que sus resultados no parecen todavía muy aplicables a nuestra realidad.  

Capellato N. Diagnóstico y manejo de la apnea obstructiva del sueño sin polisomnografía. Evid. actual. práct. ambul; 10(3): 76, may-jun.2007. Comentado de Mulgrew A; Fox, N; Ayas N. Diagnosis and Initial Management of Obstructive Sleep Apnea without Polisomnography. Ann Intern Med. 2007;146:157-166. PMID 17283346. 

Recibido el 02/05/07 y aceptado el 27/05/07. 

Referencias
1.Young T et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328:1230-5
2.Hla KM et al. Sleep apnea and hypertension. A population-based study. Ann Intern Med. 1994;120:382-8. 


Autores

Dra. Capellato, Noelia
Medicina Familiar
Hospital Italiano de Bs. As.

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