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 Pronóstico en pacientes con síndrome coronario agudo
Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 10 Número 1: Enero-Febrero 2007
23 Marzo 2007 2740 Visitas 0 Comentarios
Ayuda

Pronóstico en pacientes con síndrome coronario agudo.pdf

Risk prediction in patients suffering acute coronary syndrome. Fox K y col. BMJ. 2006 Nov 25; 333(7578):1091. Epub 2006 Oct 10.

Objetivo
Estimar el riesgo de muerte y/o infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). 

Diseño
Cohorte prospectiva.  

Lugar
94 hospitales de Europa, Norteamerica, Sudamerica y Oceanía. 

Población
Para desarrollar la regla de predicción clínica* (RPC) fueron seleccionados 21688 pacientes con SCA que habían sido enrolados en el registro GRACE entre 1999 y 2005 y asignados a alguna de las siguientes categorías: IAM con supradesnivel del segmento ST (ST) IAM sin ST, angina inestable. 

Evaluación de los factores pronósticos
Variables clínicas y demográficas, hallazgos electrocardiográficos, antecedentes y características clínicas al ingreso.  

Medición de resultados principales
Mortalidad y mortalidad más IAM no fatal durante la internación y a los seis meses del alta. La RPC fue validada prospectivamente* en otros 22122 pacientes del mismo registro y en 12142 del estudio GUSTOIIb[1].

Resultados
Falleció el 9,4% de los pacientes de la cohorte de derivación* (4,9% en el hospital) y el 15,8% se infartó entre la presentación y los seis meses del alta. En el subgrupo de validación* falleció el 9% (4,3% en el hospital) y 4,3% se infartó durante el mismo período. El 90% de la variabilidad pronóstica a los seis meses puede ser predicha con las variables descriptas en las tablas 1 y 2.  

Tabla 1: valor pronóstico de las diferentes variables al ingreso luego del análisis multivariable.

Predictores al ingreso hospitalario

Pronóstico a los seis meses del ingreso en HR* (IC95%)

 

Puntuación de cada variable al ingreso hospitalario

Muerte

Muerte o IAM no fatal

Paro cardíaco

2,60 (2,0-3,32)

2,20 (1,76-2,63)

39

Edad

1,80 (1,68-1,84)

1,25 (1,21-1,29)

<30: 0

30-39: 8

40-49: 25

50-59: 41

60-69: 58

70-79: 75

80-99: 91

>99: 100

Serologìa de injuria miocard.

1,60 (1,42-1,78)

1,70 (1,60-1,87)

14

Desviación segmento ST

1,60 (1,41-1,88)

 

28

Clase de Killip y Kimball[2]

1,50 (1,41-1,62)

1,40 (1,30-1,46)

I: 0

II: 20

III: 39

IV: 59

Pulso

1,20 (1,16-1,31)

 

<50: 0

50-69: 3

70-89: 9

90-109: 15

110-149: 24

150-199: 38

>200: 46

Tensión arterial sistólica

1,20 (1,22-1,30)

1,10 (1,07-1,13)

<80: 58

80-99: 53

100-119: 43

120-139: 34

140-159: 24

160-199: 10

>200: 0

Creatininemia al ingreso

1,20 (1,19-1,29)

1,10 (1,08-1,16)

0-0,39: 1

0,4-0,79:4

0,8-1,19: 7

1,2-1,59: 10

1,6-1,99: 13

2-3,99: 21

>4: 28

Historia de

Insuf. cardíaca

1,50 (1,32-1,73)

1,30 (1,17-1,45)

 

enf. vasc. perif.

1,40 (1,21-1,62)

1,20 (1,08-1,36)

Tabla 2: mortalidad durante la internación según la suma de puntos al ingreso.

Puntaje

Mortalidad

 

Puntaje

Mortalidad

<60

0,2%

160

5,4%

70

0,3%

170

7,3%

80

0,4%

180

9,8%

90

0,6%

190

13%

100

0,8%

200

18%

110

1,1%

210

23%

120

1,6%

220

29%

130

2,1%

230

36%

140

2,9%

240

44%

150

3,9%

250

>52%

La RPC incluyó las variables asociadas en forma significativa e independiente al resultado primario. En la cohorte de derivación, el área bajo la curva* fue de 0,82 para la predicción de la mortalidad y 0,70 para la de muerte más infarto, mientras que en la de validación fue de 0,82 y de 0,76 respectivamente. En la validación externa con los pacientes del ensayo Gusto IIb, fue 0,82 para el grupo muerte. 

Conclusiones
Esta RPC permite categorizar pacientes con SCA para la toma de decisiones.

Fuente de financiamiento: no referida. Palabras clave: pronóstico, síndrome coronario agudo, infarto agudo de miocardio, mortalidad.
Key words: prognosis, acute coronary síndrome, acute myocardial infarction, mortality.   

Comentario
Existen muchas RPC para pacientes con SCA (TIMI[3], PURSUIT[4], GUSTO1) pero la mayoría proviene de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, lo que las hace menos aplicables a la práctica cotidiana. Sin embargo, la que hoy describimos fue desarrollada sobre la base de un registro hospitalario y utiliza variables disponibles en la mayoría de las instituciones de la región. Puede también implementarse cargándolas en una página de Internet (www.outcomes.org/grace) que se muestra en la figura 1 o instalando un programa en una computadora. Una de sus ventajas es que la definición de la variable “evidencia serológica de injuria miocárdica” se aplica a los diferentes modos de documentarla (curva de creatin fosfoquinasa o CPK, CPK MB, niveles de troponina sérica) lo que hace a esta regla más generalizable en nuestro medio.

Conclusión del comentador: esta RPC permitiría estimar con buena precisión la mortalidad de los pacientes internados SCA en nuestros lugares de trabajo. 

Juan Corso. Pronóstico en pacientes con síndrome coronario agudo. Evid. actual. práct. ambul; 10(1): 12-13, ene-feb.2007. Comentado de: Fox.K; Dabbous.O; Goldberg.K. y col. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months alter presentation with acute coronary síndrome: prospective multinacional obsevational study (GRACE). BMJ.2006. November 25. Vol 333. 1091-4. PMID: 17032691. Disponible en URL: http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7578/1091 Último acceso: 21/01/07.  

Recibido el 12/01/07 y aceptado el 20/01/2007. 

Figura 1: página de Internet (www.outcomes.org/grace) donde pueden cargarse las variables de los pacientes para estimar su pronóstico.   


[1] The GUSTO-IIb Investigators. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia.. Circulation 1998 Nov 3;98(18):1860-8
[2] Killip T, 3rd, Kimball, JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20:457.
3] TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000 Oct 24;102(17):2031-7. 
[4] The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. N Engl J Med 1998 Aug 13;339(7):436-43. 


Autores

Dr. Corso, Juan Pablo
Cardiología
Clínica Modelo Santa Rosa, La Pampa

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