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 Las mujeres que toman multivitamínicos con folato tuvieron menor incidencia de cáncer de colon a largo plazo
Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 2 Número 1: Enero-Febrero 1999
01 Febrero 1999 676 Visitas 0 Comentarios
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Multivitamin use, folate, and colon cancer in women in the Nurses´Health Study. Giovanucci E, Stampfer MJ, Colditz GA et al. Ann Intern Med 1998;129:517-24

Objetivo
Evaluar la relación entre la ingesta de folato y la incidencia de cáncer de colon (CC)

Diseño
Estudio prospectivo de cohortes (estudio de las enfermeras)

Lugar
EE.UU.

Pacientes
Se evaluaron 88 756 enfermeras de EE.UU. libres de CC en 1980. Estas proveyeron información regularmente a través de un cuestionario, desde 1980 a 1994. Hubo 442 nuevos casos de CC (confirmados por médicos ciegos a otra información de las pacientes). Se excluyeron 143 casos de cáncer de recto y 70 de sitio colorrectal indeterminado. Medición de factores pronósticos Se evaluó el riesgo relativo +/- IC 95% para padecer CC en relación con la ingesta de folato. Las variables tenidas en cuenta en el ajuste multivariable* fueron: edad, ingesta calórica, tabaquismo, historia familiar de CC, actividad física, índice de masa corporal, consumo de aspirina, carnes rojas, alcohol, fibras y metionina.

Resultados
El seguimiento fue del 96%. La mayor ingesta de folato se relacionó a una menor incidencia de CC (ver Tabla). El 86.3% de las mujeres con ingesta (400 (g/día tomaba suplementos multivitamínicos. Los resultados no cambiaron cuando se incluyeron en el análisis los 70 cánceres colorrectales de ubicación desconocida, así como tampoco al considerar otras variables como ingesta de grasa total y saturada, terapia de reemplazo hormonal e historia de rastreo colónico endoscópico. Otros componentes de los multivitamínicos (vitaminas A, E, C, D, calcio) no tuvieron relación con la incidencia de CC. La protección de altas dosis de folato sólo se observó de manera significativa luego de quince años de uso de multivitamínicos: uso de 1-4 años RR 1.02 (IC 95% 0.75-1.35); 5-9 años 0.83 (IC95% 0.64-1.09); 10-14 años 0.80 (IC95% 0.61-1.05); ( 15 años 0.25 (0.13-0.51) (p para la tendencia temporal 0.0003). Los efectos beneficiosos a largo plazo se observaron tanto en el CC proximal como el distal, y no hubo efectos en el cáncer de recto. El efecto protector del folato de origen dietético exclusivo fue modesto, y el beneficio de los suplementos multivitamínicos por más de 15 años se observaron en todos los niveles de ingesta dietética de folato.

 
Riego ajustado de cáncer de colon según ingesta de folato.

Variable

Ingesta de folato en 1980 (en mg/día)

p

 

£200

201-300

301-400

³400

 

RR (+/- IC 95%)

1.0

0.92 (0.70-1.19)

0.79 (0.56-1.12)

0.69 (0.52-0.93)

0.01

Conclusiones
La utilización a largo plazo de multivitamínicos puede reducir sustancialmente el riesgo de CC. Este efecto se debería al contenido de ácido fólico de estos productos. Fuente de financiamiento: National Institutes of Health, EE.UU.

Comentario
Para probar causalidad, el estudio randomizado controlado y los meta-análisis de éstos son los diseños más poderosos (evidencia grado I*). La principal diferencia con estudios de cohorte prospectivos como el de las enfermeras es que los primeros son experimentales y las poblaciones que reciben la intervención o el placebo son comparables, tanto en las variables conocidas y medidas como en las desconocidas. Esto hace que las diferencias encontradas se deban sólo a la intervención. Estudios observacionales como este, aunque no pueden probar definitivamente causalidad, pueden sugerirla con argumentos importantes. Los datos a favor de una relación causal folato-CC en este estudio son:

1) La relación inversa y dosis-respuesta del folato dietético y de multivitamínicos con el CC;
2) La persistencia de este efecto luego de ajustar por múltiples variables potencialmente confundidoras,
3) La comprobación de la interacción con la ingesta de metionina, que es avalada por el conocimiento actual acerca de la fisiopatología del CC;
4) La fuerza de la asociación, especialmente con el uso a largo plazo de multivitamínicos (aunque sugirió una reducción del 20% luego de 5 años y no tuvo poder para demostrarla, la reducción estimada luego de 15 años del 75% fue altamente significativa);
5) La temporalidad y sitio anatómico: tanto en este estudio como en todo EE.UU la incidencia de CC disminuyó luego de el aumento de la dosis de folato en los multivitamínicos del mercado, y aunque algunos lo explican por la mayor utilización de sigmoideoscopía o sangre oculta en materia fecal, en este estudio la utilización de estos procedimientos no explica los resultados beneficiosos para el CC proximal y distal; y
6) La consistencia con los resultados de otros estudios prospectivos1-2 y caso-control3-4.

Uno de los principales sesgos posibles de este estudio es el conocido como de participantes sanos. Este podría deberse a que las mujeres que toman multivitamínicos con folato tienen otros comportamientos más saludables que disminuyen el cáncer de colon y que no hayan sido tomados en cuenta. Los autores minimizan esta posibilidad haciendo notar que los comportamientos saludables no tenían una relación directa con la ingesta de folato. Esta disyuntiva podría resolverla sólo un estudio aleatorizado. Un ejemplo claro de la acción de este sesgo son los resultados contrastantes entre un estudio randomizado5 que no mostró beneficios, y estudios de cohorte que sí lo mostraron6, en cuanto a los efectos de la hormonoterapia de reemplazo en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes coronarias.

Otra hipótesis alternativa es que un componente de los multivitamínicos que no sea el folato pueda ser el responsable del efecto protector. Esta hipótesis es también poco probable ya que los autores analizan separadamente los distintos componentes y la relación es importante sólo para el folato.

Como conclusión, la literatura parece sugerir una asociación entre folato y CC, particularmente en las mujeres con bajo consumo de metionina. No parece justificado aún recomendar terapias con folato para esta indicación. Lo que parece prudente es recomendar a la población, y particularmente a la de mayor riesgo de CC, una dieta rica en vegetales de hoja verde, hígado, nueces, almendras, cereales, banana, jugo de naranja, yema de huevo (por el folato) y alimentos ricos en metionina como lácteos y derivados, carnes, clara de huevo y soja.

Ver glosario


Autores

Dr. Augustovski, Federico
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires



REFERENCIAS
• Glynn SA, Albanes D, Pietinen P y cols. Colorectal cancer and folate status: a nested case-control study among male smokers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5:487-94 -
• Giovanucci E, Rimm EB, Ascherio A y cols. Alcohol, low-methionine-low-folate diets, and risk of colon cancer in men. J Natl Cancer Inst. 1995,97:265-73 -
• Benito E, Stiggelbout A, Bosch FX y cols. Nutritional Factors in colorectal cancer risk: a case-control study in Majorca. Int J Cancer. 1991;49:161-7 -
• Meyer F, White E. Alcohol and nutrients in relation to colon cancer in middle-aged adults. Am J Epidemiol. 1993,138:225-36 -
• Randomized Trial of Estrogen Plus Progestin for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in Postmenopausal Women. Hulley S, Grady D, Bush T y cols. JAMA. 1998;280:605-613 -
• Postmenopausal Hormone Therapy and Mortality. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, y cols. N Engl J Med 1997;336:1769-75. -
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