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 Sospecha clínica, dímero D y angiotomografía de tórax para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar


Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 9 Número 3: Mayo-Junio 2006
01 Agosto 2006 1551 Visitas 0 Comentarios
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  Sospecha clínica, dímero D y angiotomografía de tórax para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.pdf

Writing Group for the Christopher Study Investigators. JAMA, 2006; 295: 172-179. 

Objetivo
Evaluar la efectividad clínica de un algoritmo diagnóstico simplificado basado en la sospecha clínica, el dímero D y la Angiotomografía de tórax (AngioTC) en pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP).

Diseño
Estudio de cohorte, prospectivo, con un seguimiento de tres meses. 

Lugar
12 centros de Holanda. 

Pacientes
3.306 pacientes consecutivos con sospecha de TEP. Se sospechó TEP ante la aparición súbita de disnea, el empeoramiento súbito de la disnea preexistente o dolor pleurítico agudo. 

Intervención
Los pacientes con sospecha de TEP fueron clasificados en dos grupos: “TEP improbable” y “TEP probable” mediante una versión dicotomizada de la probabilidad clínica de Wells para TEP, Ver tabla 1.  

Tabla 1: versión dicotomizada de la regla de probabilidad clínica de Wells.

Variable

Puntos

Semiología de trombosis venosa profunda (TVP): edema de la extremidad y dolor a la palpación venosa.

3,0

Diagnóstico alternativo menos probable que TEP

3,0

Frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto

1,5

Inmovilización mayor a tres días o cirugía en las cuatro semanas previas

1,5

Antecedente de TEP o TVP

1,5

Hemóptisis

1,0

Neoplasia en tratamiento actual (incluido el paliativo) o en los seis meses previos.

1,0

Probabilidad clínica de TEP improbable si  4 o menos puntos, TEP probable si alcanza más de cuatro puntos. 

En los pacientes con “TEP improbable” y dímero-D negativo se consideró descartado el TEP y se suspendió la anticoagulación. Al resto de los pacientes se les realizó AngioTC (aquellos clasificados como “TEP improbable” con dímero-D positivo ó como “TEP probable”). En caso de que la AngioTC fuese normal se les suspendió la anticoagulación, considerándose descartado el TEP. A todos se los siguió durante tres meses. 

Medición de resultados principales
Incidencia de eventos de tromboembolismo venoso sintomático durante los tres meses de seguimiento, definidos como tromboembolismo fatal y no fatal. 

Resultados principales
De los 3306 pacientes, 1100 fueron clasificados como “TEP probable” y 2206 como “TEP improbable”. Se confirmó el TEP en 37,1% (n=408) vs. 12% (n=266) en cada grupo respectivamente (p<0,001).

Del grupo “TEP improbable”, 1057ptes (32%) tuvieron dímero-D negativo por lo que se consideró excluido el TEP y se suspendió la anticoagulación. En el seguimiento a tres meses presentaron cinco eventos tromboembólicos no fatales (0,5% IC95% 0,2%-1,1%).

Se les indicó AngioTC a 2249 pacientes (1100 con “TEP probable” y 1149 con “TEP improbable” y dímero-D positivo). 50 no pudieron hacerla por problemas técnicos y en 1505 pacientes (45%) se excluyó TEP. Hubo 18 episodios de tromboembolismo (1,3% IC95% 0,7%-2,0%) en los tres meses de seguimiento (0,5% IC95% 0,2%-1,0%).

En 20 pacientes con AngioTC no concluyente se diagnosticaron dos TEP por centellograma de ventilación/perfusión (V/Q) y un evento tromboembólico no fatal en el seguimiento. De los 50 pacientes a quienes no se les pudo realizar AngioTC, tres presentaron TEP por centellograma V/Q y dos, TVP.

Por último, 674 pacientes tuvieron TEP confirmado por AngioTC, 20 pacientes (3%) evolucionaron con tromboembolismo recurrente a pesar de la anticoagulación, 11 desarrollaron TEP fatales, tres no fatales y seis, TVP. Un paciente se perdió de seguimiento y la mortalidad global fue del 7,2%. 

Conclusiones
Esta gran cohorte de 3306 pacientes consecutivos con sospecha de TEP demuestra que el uso de un algoritmo dicotómico sencillo basado en la probabilidad clínica, el dímero-D y la AngioTC puede guiar la decisión de anticoagular con un bajo riesgo de eventos tromboembólicos en el seguimiento a tres meses. 

Conflicto de interés de los autores: no presentan 

Comentario
Este algoritmo es capaz de excluir el TEP con un buen margen de seguridad en 50% de los pacientes con sospecha clínica del mismo. Un tercio de los pacientes clasificados como “TEP improbable” no necesitaron otro método diagnóstico más que el dímero-D, y solo presentaron 0,5% de incidencia de eventos tromboembólicos no fatales en el seguimiento a tres meses.

En el resto de los pacientes, una AngioTC negativa descartó TEP sin necesidad de otro método de imágenes y la incidencia de TEP en los tres meses de seguimiento fue de 1,3, comparable a la de otros trabajos1en los que el TEP se había descartado por angiografía (1,7%; IC95% 1,0-2,7).

El algoritmo fue pragmático y se completó en el 98,5% de los pacientes, permitiendo tomar decisiones terapéuticas en el 97,9% de los mismos, lo que lo hace más aplicable y sencillo que otro recientemente publicado2. 

Conclusión del comentador
Consideramos útil la validación prospectiva de un algoritmo basado en la regla de predicción clínica de Wells3 de dos alternativas de probabilidad clínica de TEP (probable ó improbable) en lugar de la que clásica que incluye tres categorías (riesgo bajo, moderado y alto) lo que facilita el manejo clínico. 

Goffredo D. Sospecha clínica, dímero D y angiotomografía de tórax para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Evid. actual. práct. ambul. 2006;9. (3): 79. Comentado de: Writing Group for the Christopher Study Investigators. JAMA 2006 Jan 11; 295: 172-179. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-Dimer testing, and computed tomography. PMID: 16403929. 

Referencias
1. van Beek, E.J.R., et al., Clinical Validity of a Normal Pulmonary Angiogram in Patients with Suspected Pulmonary Embolism—A Critical Review. Clinical Radiology, 2001. 56(10): p. 838-842.
2.
Perrier, A., et al., Multidetector-Row Computed Tomography in Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med, 2005. 352(17): p. 1760-1768.
3.
Wells, P.S. and A. DR, Derivation of a Simple Clinical Model to Categorize Patients Probability of Pulmonary Embolism:Increasing the Models Utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost, 2000. 83: p. 416–20.
 

Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar , probabilidad clínica, diagnóstico. 


Autores

Dr. Goffredo, Diego
Neumonología
Hospital de Clínicas José de San Martín

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