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 Costoefectividad de la infección por HPV en extendidos cervicales por citología en medios líquidos

Ateneo biblioráfico de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Bs As

Hoy discutiremos el articulo: “Lifetime effects, cost, and cost effectiveness of testing for human papillomavirus to manage low grade cytological abnormalities: results of the NHS pilot studies”,  del  BMJ 2006, que presentó el novel Chief of Residents de la UMFyG: Dr Gabriel Villalón.

La importancia de este estudio radica en que la infección por HPV es prevalente y muchas veces transitoria, y a que el manejo de lesiones cervicales borderline, (ASCUS), y SIL de bajo grado, diagnosticados a partir de citología convencional genera costos y la necesidad de repetidas exploraciones.

El actual reconocimiento de la infección por HPV como condición necesaria en la evolución natural de todas las lesiones que progresan a cáncer de cuello uterino dió lugar a la aparición de nuevas estrategias de screening de CCU como la Citología en medio líquido (CML)” y la determinación de serotipos de HPV que cuando se combina con CML aumenta la sensibilidad para lesiones de alto grado virtualmente al 100% si bien ambos métodos generan mayores costos.

El OBJETIVO del estudio era predecir la costoefectividad de la detección de infección por HPV en extendidos cervicales tomados con citología en medio liquido, (CML), para estratificar el manejo de pacientes con  lesiones intraepiteliales cervicales borderline y SIL de bajo grado (LSIL).

En cuanto al DISEÑO, fue un análisis de costo efectividad, llevado a cabo en el Reino Unido, en mujeres de 25 a 64 años con lesiones borderline y  LSIL, y la INTERVENCION constaba de 5 estrategias: 

A) Recitar a intervalo de 6 meses a las pacientes con LSIL diagnosticado a través de CML; de persistir las alteraciones en 1 a 2 oportunidades o progresar a SIL de alto grado, se solicita Colposcopía.
B) CML y determinación de HPV, (prueba combinada), a todas las mujeres con LSIL, derivando para colposcopía sólo a aquéllas con test HPV (+), y  recitando a los 6 meses a aquellas con test HPV (–) para repetición de la prueba combinada.
C) Idem B en pacientes mayores de 35 años. En menores, con test HPV (+) se recita a los 6 meses sin efectuar colposcopía para nueva prueba combinada y en caso de resultar HPV  negativo se controla al año.
D) Idem B para mujeres mayores a 35 años; Idem A para las menores.
E) Test combinado a todas las pacientes, remitiendo a colposcopía a aquellas HPV (+), y recitando para CML, (sin HPV simultáneo), a aquellas con test HPV (–) inicial.

En cuanto a la MEDICION DE COSTOS Y RESULTADOS PRINCIPALES, se utilizó un modelo de simulación matemático, (de Markov), para simular el modelo natural de evolución de las lesiones cervicales, en un intervalo asignado para el rastreo de CCU de 3 y 5 años para mujeres menores y mayores a 35 años respectivamente.

La medida de efectividad fueron los años de vida ganados y los costos medidos en libras esterlinas.

Se consideró la costo-efectividad incremental, (comparación de una intervención contra otra menos costoefectiva, y la utilidad marginal de las intervenciones consecutivas), y el análisis se realizó desde la perspectiva del sistema de salud.

Los RESULTADOS PRINCIPALES determinaron que en comparación con la citología convencional para decidir que pacientes serán derivadas a colposcopía, la próxima estrategia más costoefectiva parece ser la combinación de CML + detección de HPV priorizando su uso en mujeres mayores de 35 años (estrategia D). La CML sola (A) es más efectiva que la citología convencional pero más cara y menos costoefectiva que la estrategia D por la cual queda dominada en el análisis. Lo mismo ocurre con la estrategia C. Las estrategias B y E, también costoefectivas, proveen un mejor perfil de efectividad, (años de vida ganados), en comparación con la estrategia D pero con costos incrementales superiores

CONCLUYENDO: La determinación de HPV en combinación con CML parece ser una estrategia costoefectiva para el manejo de lesiones cervicales borderline y de bajo grado cuando se esta dispuesto a pagar entre 7000 y 30000 £ por año de vida ganado.

Como comentario del trabajo, se podría decir que, si bien los estudios de costo efectividad realizados en otros países son siempre interesantes desde el punto de vista metodológico y académico, generalmente resulta problemático extrapolar los resultados a nuestra práctica. Esto es así por varias razones:
· Los costos de las practicas no son homologables, (por ejemplo la colposcopía es mucho mas cara en Inglaterra que acá)
· La técnica de citología en medio líquido no esta disponible fácilmente en nuestro medio.
· Se maneja una sistemática de atención médica diferente, (por ejemplo los intervalos de PAP diferentes).
· Qué es interpretado como costo-efectivo se determina en relación al presupuesto de cada sistema de salud y generalmente estos no son comparables, (mas si es el presupuesto de un país del “primer mundo”). 

Además, las realidades de ambos países son absolutamente diferentes en otros aspectos, siendo el de Inglaterra un sistema de salud equitativo con amplio acceso de la población al mismo, mientras que en Argentina padecemos un acceso restringido de gran parte de la población al sistema de salud. 

De todas maneras, en un intento de extrapolación de los datos, y suponiendo que en algún momento la técnica llegará a nuestro medio, quizás podríamos, adelantándonos a los hechos, decir que la estrategia D (HPV + colpo precoz, (que es especialmente barata en nuestro medio), seria una estrategia adecuada para nosotros. 

Como último comentario, parece problemático en cuanto a la interpretación de los datos que en el estudio no se mencione a que grupo de mujeres alcanza este problema: ¿De qué numero estamos hablando?, ¿ Cuántas mujeres son? Esto es importante ya que es esto lo que determina el impacto presupuestario real.


Autores

Dr. Kñallevsky, Gabriel
Medicina Familiar
Hospital italiano de Bs. As.

 

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