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 Algunos datos básicos son útiles para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes con EPOC
Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 9 Número 2: Marzo-Abril 2006
19 Abril 2006 2531 Visitas 0 Comentarios
Ayuda

Algunos datos básicos son útiles para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes con EPOC.pdf

Objetivo
Determinar qué variables clínicas o exámenes complementarios proveen información diagnóstica para el reconocimiento de insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes de atención primaria con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable.

Diseño
Estudio de corte transversal*.

Lugar
Países Bajos, 51 centros de atención primaria.

Pacientes
Se invitó a 1186 pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de EPOC y sin diagnóstico previo de IC.

Medición de resultados principales
Variables de diagnóstico independientes para IC coexistente en pacientes de atención primaria con EPOC.

Descripción de los tests y gold standard
A 405 pacientes (34% de los elegibles) se les realizó una investigación diagnóstica sistemática que consistió en anamnesis, examen físico, ECG, radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, exámenes de laboratorio y ecocardiograma. El gold standard para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca fue la opinión de un “panel de expertos”. Para establecer la presencia o no de IC, el panel utilizó todos los datos disponibles de la investigación diagnóstica, excepto el de la fracción N-terminal del pro-péptido natriurético cerebral (NT-proBNP). Para evaluar la relación independiente de cada variable o prueba diagnóstica con la presencia o ausencia de IC se realizó un análisis multivariado*. 

Resultados principales
La prevalencia* de nuevos diagnósticos de IC fue del 20,5%. Las variables clínicas independientes para este diagnóstico fueron el antecedente de cardiopatía isquémica (CI), un índice de masa corporal (IMC) alto, un choque de la punta (latido apexiano) desplazado hacia fuera y una frecuencia cardíaca elevada (área bajo la curva ROC* 0,70 -IC95% 0,64 a 0,76). El agregado de la medición del NT-proBNP al conjunto de estas variables denominado “modelo clínico reducido”, tuvo el mayor valor diagnóstico adicional con un aumento del área de la curva ROC a 0,77 (0,71 a 0,83) seguido por el electrocardiograma (ECG) (área de la curva ROC 0,75 0,69 a 0,81). Se describe en el cuadro las características operativas del modelo final.

Cuadro 1 Características operativas de las variables del modelo final

Variable

IC

(n 83)

Sin IC

(n 322)

Sensibilidad

(IC 95%)

Especificidad

(IC 95%)

VPP

(IC 95%)

VPN

(IC 95%)

CPP

(IC 95%)

CPN (IC 95%)

Antecedente de CI

28

55

0,34

(0,24-0,45)

0,83

(0,78-0,87)

0,38

(0,27-0,50)

0,81

(0,76-0,85)

2

(1,34-2,90)

0,79

(0,68-0,94)

IMC > 30 kg/m2

27

51

0,33

(0,23-0,44)

0,84

(0,80-0,88)

0,35

(0,24-0,46)

0,83

(0,76-0,85)

2,06

(1,38-3,06)

0,79

(0,68-0,93)

FC > 90 lpm

20

44

0,24

(0,15-0,35)

0,86

(0,82-0,90)

0,31

(0,20-0,44)

0,82

(0,77-0,86)

1,71

(1,10-2,82)

0,88

(0,77-1)

Choque de la punta dezplazado

22

48

0,27

(0,17-0,,37)

0,85

(0,81-0,89)

0,31

(0,21-0,44)

0,82

(0,77-0,86)

1,80

(1,14-2,76)

0,85

(0,75-0,79)

NT-proBNP >14,75 pmol

65

140

0,78

(0,68-0,87)

0,56

(0,51-0,62)

0,32

(0,25-0,39)

0,91

(0,86-0,95)

1,77

(1,52-2,13)

0,39

(0,25-0,58)

ECG anormal

52

91

0,63

(0,51-0,73)

0,72

(0,66-0,77)

0,36

(0,28-0,45)

0,88

(0,84-0,92)

2,21

(1,74-2,81)

0,52

(0,39-0,59)

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; CPP: cociente de probabilidad positivo; CPN: cociente de probabilidad negativo (Ver glosario para definiciones)

Conclusiones
Algunos datos fácilmente evaluables mediante la anamnesis y el examen físico, más el agregado de la determinación del NT-proBNP y el ECG pueden ayudar a identificar IC coexistente en pacientes con EPOC estable. 

Palabras claves
Insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, NT-proBNP, diagnóstico.
Fuente de financiamiento Funding Research grant of the Netherlands Organization for Scientific Research. Roche (Mannheim, Germany).
Conflicto de interés de los autores: no referido

Comentario
La IC es una patología frecuente y en la Argentina tiene una prevalencia estimada de 1,5%. Esta cifra se eleva con la edad y, en mayores de 65 años, alcanza el 8 a 10% transformándose en la primera causa de internación en este grupo etario. No existe un método de diagnóstico único y éste se basa en la presencia de un conjunto de signos y síntomas inespecíficos. Por este motivo, el diagnóstico muchas veces es dificultoso, en especial en los estadios iniciales y cuando coexisten enfermedades con características similares. En consecuencia, el ecocardiograma se ha convertido en la piedra angular para la confirmación diagnóstica y orientación etiológica. Sin embargo, en el contexto de la atención primaria, no siempre está disponible o se cuenta con un operador entrenado. Siguiendo estas premisas, este estudio jerarquiza la importancia de la anamnesis y el examen físico y demuestra que la utilización de un modelo clínico sencillo es útil para definir la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca, y el agregado de la medición del NT-proBNP y el ECG mejoran los resultados. Si bien carece de errores metodológicos graves, algunos aspectos merecen un comentario. En primer lugar, el gold standard elegido (la opinión del panel de expertos), se basó en diferentes parámetros de diagnóstico, uno de los cuales, el ECG, se utilizó también como variable de estudio configurando así una definición circular que podría afectar los resultados; por otro lado los cocientes de probabilidad de las distintas variables son débiles.

Conclusiones del comentador
Si bien los hallazgos del presente estudio no son novedosos, reafirman la importancia de la anamnesis y el examen físico cuidadosos en la evaluación y el seguimiento de nuestros pacientes. La utilización rutinaria del NT-proBNP aún no es posible en nuestro medio, pero muy probablemente se convertirá en un futuro próximo en una herramienta útil para complementar la evaluación diagnóstica, y proveer también información pronóstica.  

Argente H. Algunos datos del examen físico y estudios complementarios simples son útiles para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes con EPOC. Evid. actual. práct. ambul. 2006; 2: xx. Comentado de: Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, Grobbee DE, Zuithoff NP, Lammers JW, Hoes AW. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ. 2005 Dec 10;331(7529):1379. PMID: 16321994.

Referencias
1. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Philadelphia: Saunders: 2001.pp. 432-4.
2. Davie AP, Francis CM, Caruana L et al. Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM.1997; 90:35-9.
3. Januzzi JL Jr. Natriuretic peptide testing: a window into the diagnosis and prognosis of heart failure. Cleve Clin J Med. 2006 Feb; 73(2):149-52, 155-7.
4. Camargo CA, Tung RH, Krauser DG et al. Utility of NT-proBNP for the Diagnosis of Congestive Heart Failure in Patients with Pulmonary Disease. Acad Emerg Med. 2005; 12(5) Sup 1:54-55.
5. Bozkanat E, Tozkoparan E, Baysan O, et al. The significance of elevated brain natriuretic peptide levels in chronic obstructive pulmonary disease. J Int Med Res. 2005 Sep-Oct;33(5):537-44.


Autores

Dr. Argente, Horacio
Clínica Médica
Hospital de Clínicas \"José de San Martín\"

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