Lunes: 17-12-2014 Acerca de Comunidad APS | Contacto | Suscribirse al Boletín | FAQ (?) 
Home Comunidad APS
Registrarse | Recuperar clave  
Mi Perfil Mi Comunidad Preguntas Clínicas Blogs Herramientas
 Hipertensión sistólica del anciano
Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 8 Número 4: Julio-Agosto 2005
04 Octubre 2005 1050 Visitas 0 Comentarios
Ayuda

Hipertensión sistólica del anciano.pdf

Objetivo
Realizar una revisión sistemática de la literatura sobre el manejo clínico de la hipertensión sistólica del anciano (HSA). 

Fuente de datos
Se realizó una búsqueda en Medline de artículos en inglés desde 1966 a 2004 complementada por una búsqueda manual. 
 

Selección de datos
Se seleccionaron 36 trabajos de 1064 que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: ser ensayos clínicos aleatorizados y controlados o estudios observacionales con información sobre morbi-mortalidad.  

Resultados
Los resultados del SHEP1, Syst-Eur2 y Syst-China3, avalan concluyentemente el tratamiento antihipertensivo en adultos mayores con presiones >160/<90 mmHg. En estos estudios las presiones al inicio y  al final del tratamiento activo fueron 170/77-143/68, 174/85-151/78 y 170/86-150/81 mmHg respectivamnte. El tratamiento activo  se basó en clortalidona (+ atenolol o reserpina), nitrendipina (+ enalapril e hidroclorotiazida) o nitrendipina (+ captopril e hidroclorotiazida) respectivamente. Ver tabla de metanálisis de ensayos clínicos. 

Tabla. Resultados de meta-análisis de HSAI en personas mayores

Resultado

Grupo control

Grupo Intervención

RRR@

(IC 95%)

Eventos cardiovasculares luego de mediana de seguimiento de 3.8 años

835

647

26%

(17% a 34%)

Basado en información de 15.693 sujetos de los tres ECCAs mencionados y subpoblaciones mayores de otros cinco ECCAs. @ Reducción de Riesgo Relativo. 

Siguen siendo tema de controversia el tratamiento farmacológico de la hipertensión sistólica estadio 1 (140-160/<90 mmHg), y la hipertensión del paciente muy anciano (85 o más años). Los argumentos a favor de medicar la hipertensión sistólica estadio 1  surgen de estudios observacionales. Este tema es importante si se tiene en cuenta que la mayoría de los hipertensos categorizados como “no controlados” en las encuestas epidemiológicas pertenecen a esta categoría.

Comparados con los normotensos, estos pacientes tienen un aumento del riesgo de sufrir enfermedad coronaria, ACV e insuficiencia cardíaca (RR 1,44; IC95% 1,42 - 1,6) según datos del Framingham Health Study4.  El Physician’s Health Study5 ha mostrado datos similares. Aunque los subanálisis del SHEP y el SYST-Eur sugieren un beneficio del tratamiento activo en los muy añosos, el poder estadístico* es limitado para ofrecer conclusiones definitivas. 

Otro tema controvertido es si los beta bloqueantes son drogas de primera elección en el tratamiento de la hipertensión sistólica del anciano sin insuficiencia cardíaca ni coronaria6. Seguramente no lo son cuando hay hipertrofia ventricular izquierda en el ECG7. 

Conclusiones
 Existe evidencia contundente a favor de tratar la HSA en los ancianos con presiones sistólicas de al menos 160 mm Hg, aunque la evidencia para tratar pacientes con presiones menores, o llevar a los ancianos a presiones menores a 140 mm Hg es débil. En estos casos, las decisiones terapéuticas deberían basarse en las preferencias y tolerancia a la medicación de los pacientes. 

Fuente de financiamiento: Agencias gubernamentales y fundación de EE.UU (National Institutes of Health/National Institute on Aging; NIA/Hartford Foundation). 

Comentario
En ancianos, el beneficio de bajar los aumentos aislados de presión sistólica a menos de 160 mmHg es contundente. Sin embargo la evidencia de medicar a aquellos con valores entre 140 y 160 mmHg es aún limitada. Otras situaciones que  plantean incertidumbre son el tratamiento de los hipertensos muy ancianos (más de  85 años), y de aquellos con valores superiores a 160 mmHg en la consulta pero normales en la presurometría (en un sub-estudio del Syst-Eur, la prevención de eventos cardiovasculares atribuible al tratamiento activo sólo fue evidente en aquellos con promedios de 24 hs mayores a 160 mmHg). En relación a los muy ancianos, los resultados piloto del estudio HYVET8 sugieren que en mayores de 80 años, el tratamiento farmacológico de la hipertensión podría prevenir los ACV pero aumentar la mortalidad no cardiovascular.

Otros limitantes terapéuticos son presiones diástolicas  menores a 60 mmHg, historia de síncopes, hipotensión ortostática y estenosis carotídea severa bilateral.

Las drogas de primera elección en el tratamiento de la hipertensión sistólica del anciano son los diuréticos tiazídicos y los bloqueantes cálcicos de tipo dihidropiridínicos de acción prolongada (nitrendipina, amlodipina, lercanidipina, etc.), en cambio no son de primera elección los beta bloqueantes (tratar de combinarlos con una tiazida o una dihidropiridina). Aunque no enfatizado en la revisión, en la práctica vemos con relativa frecuencia hiponatremias, hiperuricemias e hipokalemias relacionadas al uso de tiazidas. Más recientemente se viene jerarquizando el riesgo de desarrollar diabetes asociado al uso de diuréticos y/o betabloquentes, aunque esta complicación está relacionada a la dosis del fármaco y la glucemia inicial del paciente. En los hipertensos sistólicos con signos de hipertrofia ventricular izquierda severa en el ECG el losartan parece ser el fármaco de elección. En los hipertensos sisto-diastólicos añosos, los inhibidores de la enzima convertidors demostraron ser tan efectivos (y en el sexo masculino más efectivos) como la hidroclorotiazida como tratamiento de inicio9.

Conclusiones del comentador
En ancianos, el beneficio de bajar los aumentos aislados de presión sistólica a menos de 160 mmHg es contundente. Las drogas de primera elección en esta población son los diuréticos tiazídicos y los bloqueantes cálcicos de tipo dihidropiridínicos de acción prolongada.

Alfie, J. Hipertensión sistólica del anciano. Evid. actual. práct. ambul. 2005;8:103. Comentado de: Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic Hypertension in Older Persons. JAMA.2004;292:1074-1080. PMID: 15339901.

Referencias
1-Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP): SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.
2- Staessen JA et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997; 350:757-764.
3- Liu L et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension: Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens. 1998;16(12 pt 1): 1823-1829.
4- Sagie A et al. The natural history of borderline isolated systolic hypertension. N Engl J Med 1993; 329: 1912-7
5-O’Donnell CJ et al. Hypertension and borderline isolated systolic hypertension increase risks of cardiovascular disease and mortality in male physicians. Circulation. 1997;95:1132- 1137.
6- Messerli F et al. Are Beta Blockers Efficacious as First-line Therapy for Hypertension in the Elderly? A Systematic Review. JAMA. 1998;279:1903-1907.
7- Kjeldsen S. Effects of Losartan on Cardiovascular Morbidity and Mortality in Patients With Isolated Systolic Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy: A Losartan Intervention For Endpoint Reduction (LIFE) Substudy  JAMA.2002;288:1491-98
8- Bulpitt CJ et al : Results of the pilot study for the hypertension in the very elderly trial. J Hypertens 2003;21:2409-2417.
9- Wing L et al. A Comparison of Outcomes with Angiotensin-Converting–Enzyme Inhibitors and Diuretics for Hypertension in the Elderly. N Engl J Med 2003; 348:583-592, Feb 13, 2003  


Autores

Médico Alfie, José
Servicio de Clínica MédicaSección Hipertensión Arterial
Hospital Italiano

Valorar
24
¿Tema inapropiado? Enviar por email Debe estar logueado
Dejar un comentario
 

 

Programa de Educación Continua en Salud Familiar, Ambulatoria y Comunitaria.
• Cursos PROFAM
• MANUAL
Artículos destacados de acceso libre y gratuito desde el momento de su publicación.
CAMPUS
Acceso de alumnos
• Cursos PROFAM
• Cursos Fundación MF
• Cuerpo docente
• Misión
• Salud Comunitaria
• Educación e Investigación

¿Cómo seguirnos ?
Canal de Noticias RSS  

AllTrials logo
Home
Acerca de la Comunidad
Contacto
Preguntas Frecuentes
Registrarse
Preguntas Clínicas
Blogs
Herramientas
Mi Comunidad
Mi Perfil
Copyright Fundación MF
Todos los derechos reservados

Diseño:    Desarrollo: