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 Drogas de Elección para el Tratamiento de la Hipertensión

Therapeutics Letter en español # 7 Traducido con permiso de Therapeutics Letter, número 7, junio 1995. http://www.ti.ubc.ca/pages/letter7.html (Parte 1)

Estamos bombardeados con las sugerencias acerca de cuál debe ser nuestra droga de primera elección para el manejo de pacientes con hipertensión documentada. ¿Es apropiado escoger al azar entre la amplia serie de drogas disponibles, o hay alguna manera de escoger racionalmente la droga que más probablemente beneficie a nuestros pacientes?

Jerarquizando los problemas que son más importantes, y compilando y evaluando críticamente la evidencia actualmente disponible, es posible estrechar la elección a una o dos drogas. Los problemas que son significativos en orden descendente de importancia incluyen: evidencia de efectividad en disminuir las complicaciones asociadas con la hipertensión, eficacia en la disminución de la presión arterial, tolerabilidad, conveniencia de dosificación, y el costo.

¿Qué evidencia tenemos sobre la efectividad de las drogas antihipertensivas para prevenir las enfermedades cardiovasculares?

Los estudios para contestar esta pregunta deben ser aleatorizados, controlados, y doble - ciego para prevenir los sesgos y deben ser grandes y de suficiente duración. En 1990 se publicó un meta análisis de 14 ensayos que cumplían con los criterios definidos.(1) Este análisis (edad media: 52 años, 53% varones), demostró que la disminución de 5-6 mm de Hg en la presión arterial diastólica produjo un 14% de reducción en enfermedad coronaria, y un 42% de reducción en los accidentes cerebrovasculares (ACV) durante un periodo de 5 años de seguimiento.

Desde 1990, cinco ensayos adicionales han sido publicados. Estos ensayos han confirmado y fortalecido al meta análisis original, y demostraron una mayor reducción del riesgo absoluto y relativo, particularmente para la enfermedad coronaria en el anciano(2) más el beneficio de tratar la hipertensión sistólica aislada.(3) La mayoría de los pacientes en estos ensayos recibieron diuréticos tiazídicos como única droga o como un componente del tratamiento. Por consiguiente, hemos compilado la evidencia de la efectividad de esta clase de drogas en reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes de todas las edades y tipos de hipertensión.

Los beta bloqueantes también han sido estudiados como agente único, pero no mostraron el mismo beneficio de forma consistente: en un ensayo que compara el atenolol con la hidroclorotiazida / amilorida, ambas drogas bajaron la presión arterial en un mismo grado pero sólo la tiazida se asociaba con una disminución del riesgo de ACV y de eventos coronarios. (4)

Por lo tanto, no podemos asumir que una igual reducción en la presión arterial se asocie con un beneficio igual. Otras clases de antihipertensivos no han sido evaluados en los ensayos de efectividad.

¿Existen diferencias de eficacia en la disminución de la presión arterial?

Hay muchos ensayos que comparan la eficacia, pero el más relevante es el estudio de TOMHS. (5) En este estudio con un promedio de 4.4 años de seguimiento se compararon 5 drogas antihipertensivas y placebo en 902 pacientes con hipertensión leve. Las drogas y las dosis diarias usadas fueron diuréticos tipo tiazida, (clortalidona, 15 mg), beta bloqueantes, (acebutolol, 400 mg), IECA, (enalapril 5 mg), alfa1 - antagonista, (doxazosina, 2 mg), y bloquenates de canales del calcio, (amlodipina, 5 mg). La eficacia en la disminución de la presión arterial de las cinco drogas fue similar y mayor que el placebo. Para la clortalidona, pero no para las otras drogas, la masa ventricular izquierda disminuyó más que en los participantes que recibían placebo.

¿Existen diferencias en tolerabilidad o en las medidas de calidad de vida?

En el mismo ensayo se vio una mejoría significativa en los índices de calidad de vida con el acebutolol y clortalidona pero no con las otras drogas. La incidencia de impotencia era mayor en hombres asignados al placebo que en aquéllos asignados al tratamiento farmacológico.

¿Existen diferencias entre la conveniencia o el costo?

El régimen preferido para el tratamiento preventivo crónico es de una vez por día. Todas las tiazidas y las drogas tipo tiazidas, deben prescribirse sólo una vez por día por la mañana. Hay diferencias significativas de costo. (ver Tabla y la Píldora Farmacológica# 8). La hidroclorotiazida es la menos cara de las drogas antihipertensivas disponibles en la B.C.

¿Qué hay sobre las consecuencias metabólicas del tratamiento con tiazidas?

Usando los regímenes de dosis bajas recomendadas (Tabla) la incidencia de hipokalemia es baja (1% de pacientes en el estudio SHEP tenían K+ debajo de 3.2 mEq / L).(3) En los pacientes que desarrollan hipokalemia debe agregarse un diurético ahorrador de K+ (ver Tabla). No prescriba suplementos de K+ ; ya que son poco convenientes y caros.

El pequeño aumento en el colesterol total (2.5%) y en los triglicéridos visto en algunos estudios no se vio en el estudio TOMHS(5) y no se ha demostrado que tenga ninguna consecuencia adversa. El efecto hiperglucemiante también es pequeño y no tuvo ninguna consecuencia en el estudio SHEP en que por lo menos el 10% de los pacientes tenían DMNID de entrada. (3) Las tiazidas pueden usarse en forma segura para el tratamiento de hipertensión en DMNID, excepto en los pacientes en quienes se ha probado que empeoran el control de la glucemia significativamente.

La elevación del ácido úrico vista con las tiazidas es inocua; no deben usarse en los pacientes que desarrollan lgota recurrente con este tratamiento.

¿Cuál es el mecanismo de acción antihipertensiva de las tiazidas?

Las tiazidas y la indapamida tienen efectos vasodilatadores directos en los vasos de resistencia. Las tiazidas actúan en los canales de potasio activados por calcio y la indapamida actúa como un antagonista del calcio. (6) Por consiguiente no puede usarse la indapamida en vez de las tiazidas. La acción diurética de estas drogas puede tener sólo una importancia menor en el efecto antihipertensivo global.

Conclusión

Basándose en la evidencia disponible en este momento y usando el criterio de efectividad y costos, las tiazidas son claramente la droga de primera elección. Basándose en el criterio de eficacia, tolerabilidad y conveniencia, las tiazidas son equivalentes o mejor que todas las otras drogas. Por consiguiente, las tiazidas son la droga de primera elección para la mayoría de los pacientes hipertensos no complicados. Hay una proporción de pacientes (20-25%) en quienes las tiazidas han demostrado ser ineficaces o inapropiadas. En estos pacientes o en pacientes que requieren más de una droga, otras drogas deben ser usadas o agregadas. Estas otras drogas se discutirán en la Píldora Farmacológica # 8.

 

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REFERENCIAS
• Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Epidemiology, blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2: Short-term reductions in blood pressure: Overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38. -
• Thijs L, Fagard R, Lijnen P, Staessen J, Van Hoof R, Amery A. A meta-analysis of outcome trials in elderly hypertensives. J of Hypertension, 1992;10:1103-9. -
• SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA, 1991;265:3255-64. -
• Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: Principal results. Br Med J. 1992;304:405-12. -
• Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. Treatment of Mild Hypertension Study Final Results. JAMA. 1993;270:713-724. - Calder JA, Schachter M, Sever PS. Ion Channel Involvement in the Acute Vascular Effects of Thiazide Diuretics and Related Compounds. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1993;265:1175-80.

 

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