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 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
DIAGNOSTICO Y EVALUACION DEL PACIENTE CON HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB) La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una neoplasia benigna de la glándula prostática de causa desconocida. El 50% de los hombres de 60 años y el 90% de los de 85 años tienen evidencia histológica microscópica de HPB. El 50% de los hombres con HPB microscópica tendrá un agrandamiento macroscópico de la glándula y, aproximadamente el 50% de éstos, desarrollará síntomas. La consulta por síntomas secundarios a la HPB es muy frecuente en la práctica ambulatoria. Aunque la entidad se define desde el punto de vista microscópico, en la práctica clínica el término HPB se utiliza para describir a los pacientes sintomáticos. Hasta hace algunos años, la HPB era una entidad de manejo exclusivo del urólogo. Los internistas y nefrólogos la describían como una clásica causa de insuficiencia renal "postrenal" u obstructiva. Este paradigma se modificó en los últimos años debido a las siguientes causas: a) Se desarrollaron drogas efectivas para el tratamiento de los síntomas; b) Se estudió la epidemiología y la historia natural de la enfermedad y se comprobó que suele ser una entidad de buen pronóstico, que progresa muy lentamente y cuyas complicaciones graves son excepcionales y c) Comenzó a evaluarse sistemáticamente la efectividad (medicina basada en la evidencia) de cada procedimiento diagnóstico y terapéutico utilizado. Estos cambios determinaron que, hoy en día, el médico de atención primaria cuente con herramientas validadas para diagnosticar y manejar a la mayoría de los pacientes con HPB. Síntomas del paciente con HPB: prostatismo La hiperplasia del epitelio y del estroma de la próstata determinan que se desarrolle un aumento de la resistencia al flujo urinario y una respuesta del músculo detrusor a dicha obstrucción. Estos procesos pueden provocar síntomas conocidos como " prostatismo ". Éste puede deberse a los efectos directos de la obstrucción (síntomas obstructivos) o a cambios en el funcionamiento vesical (síntomas irritativos) secundarios a la obstrucción crónica y a la distensión vesical. Los síntomas obstructivos son: dificultad para iniciar la micción, disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional, goteo postmiccional y sensación de vaciamiento incompleto. Los síntomas irritativos son: urgencia miccional, polaquiuria, nocturia. El prostatismo es un conjunto de síntomas obstructivos e irritativos. La HPB es la causa más frecuente de prostatismo en los hombres mayores de 50 años. Interrogatorio El interrogatorio del paciente con HPB es, por lo general, típico. Se trata de un paciente mayor de 50 años que refiere que, desde hace algunos meses, ha venido notando cambios en sus hábitos miccionales: tiene que levantarse una a dos veces por la noche para orinar (nocturia), orina a cada rato (polaquiuria), siente que tiene dificultades para vaciar completamente su vejiga y, a veces, no llega al baño (urgencia). En la actualidad, muchos pacientes consultan preocupados por la posibilidad de que los síntomas, que no le molestan en demasía, se deban a una enfermedad grave como el cáncer de próstata (CP). Un elemento muy importante en el interrogatorio del paciente con probable HPB es la progresión temporal de los síntomas. En esta entidad, los síntomas se desarrollan lentamente, mejorando algunos días y empeorando otros. Hay que dudar del diagnóstico de HPB en un paciente que consulta por síntomas de instalación brusca. En todo paciente que consulta por prostatismo es importante descartar que los síntomas no estén provocados o exacerbados por una medicación. Existen drogas como los agonistas colinérgicos que estimulan la contractilidad vesical. Los anticolinérgicos, antiespasmódicos, antagonistas cálcicos, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y agonistas beta disminuyen la contractilidad vesical. Los simpaticomiméticos, levodopa, beta bloqueantes y estrógenos aumentan la resistencia al tracto de salida vesical mientras que las benzodiacepinas y los alfa antagonistas disminuyen la resistencia al tracto de salida vesical. Los diuréticos aumentan el volumen urinario. En el interrogatorio de un paciente con probable HPB es imprescindible preguntar por el uso de todo tipo de medicación. Además, hay que tener en cuenta lo que el paciente toma y no considera medicación, como por ejemplo las pastillas para el resfrío. Es importante recordar que los descongestivos nasales y muchas asociaciones de drogas utilizadas para el resfrío común y el síndrome gripal tienen un efecto simpaticomimético causado por drogas como la pseudoefedrina que puede provocar síntomas de prostatismo en pacientes previamente asintomáticos, puede exacerbar los síntomas en pacientes sintomáticos o puede ser causa de una retención urinaria aguda en pacientes con o sin síntomas de HPB. Diagnósticos diferenciales Si el paciente tiene sólo síntomas irritativos deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos: a) Cistitis: es poco frecuentes en los hombres; b) Prostatitis: es una entidad bastante frecuente que se caracteriza por síntomas perineales e hipogástricos inespecíficos. Se presenta sobre todo en individuos jóvenes; c) Litiasis vesical: es poco frecuente y debe sospecharse en pacientes con antecedentes de litiasis renal; d) Cáncer de vejiga: es poco frecuente pero hay que descartarlo siempre en pacientes mayores de 50 años con prostatismo y hematuria. Si se rescata el antecedente de trauma previo en la uretra, instrumentación o uretritis a repetición debe descartarse: e) Estrechez uretral: es una entidad poco frecuente. Los síntomas cardinales son: disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional, goteo postmiccional y chorro entrecortado. Si la progresión de los síntomas es muy rápida o el paciente refiere dolor lumbar, anorexia o pérdida de peso, debe descartarse: f) Cáncer de próstata (CP): los síntomas obstructivos son idénticos a los de la HPB. La posibilidad de que el prostatismo se deba al CP es un temor habitual de todo médico que trata a estos pacientes. Sin embargo, para que un paciente tenga prostatismo secundario a un CP, el tumor debe ser avanzado y, por lo general, cuando se desarrollan los síntomas, éstos evolucionan rápidamente (ver contenidos 3 y 4). Si el paciente tiene trastornos neurológicos asociados, debe descartarse: g) Vejiga neurogénica. Si el paciente es joven y tiene síntomas similares a los de la HPB, debe descartarse: h) Contractura del cuello vesical: esta entidad, poco prevalente, es más frecuente en los jóvenes. No se conoce la causa. Se postula que se produce una hipertrofia y contractura del esfínter del cuello vesical que provoca síntomas obstructivos y, con el tiempo, irritativos. Cuando un médico interroga a un paciente mayor de 50 años que relata prostatismo de más de seis meses de evolución debe pensar que el diagnóstico es HPB. Los diagnósticos diferenciales son poco frecuentes y se descartan básicamente por el interrogatorio. Examen físico El tacto rectal (TR) es la herramienta más utilizada del examen físico. Antes de realizarlo, es importante explicar el procedimiento al paciente y asegurarse de que haya vaciado la vejiga. Deben evaluarse dos aspectos: a) Tamaño prostático: la próstata suele estar aumentada de tamaño en la HPB. La capacidad del TR para determinar el tamaño prostático es imprecisa y pobremente reproducible. Un concepto práctico para decidir si la próstata está agrandada al TR es el siguiente: "si a Ud. le parece que la próstata es grande, esto significa que es grande". El tamaño prostático también puede evaluarse por ecografía. La próstata normal tiene un volumen de 30cc. Se considera que la próstata está agrandada si el volumen es > 40cc. Es importante evaluar el tamaño prostático porque una próstata grande es compatible con HPB. Éste también influye en ciertas decisiones terapéuticas (ver luego). Sin embargo, el tamaño prostático se correlaciona mal con la presencia o ausencia de obstrucción. Es decir, una próstata de tamaño normal no descarta el diagnóstico de HPB. b) Consistencia prostática: la próstata normal tiene una consistencia parecida a la punta de la nariz. En la HPB, puede obliterarse el surco medio y la consistencia puede ser parecida a la eminencia tenar. En el CP avanzado, la consistencia es parecida a la arcada zigomática, puede palparse un nódulo duro como piedra o una masa dura. Es importante evaluar la consistencia prostática porque una próstata dura o con un nódulo duro es compatible con CP. Estudios complementarios 1) Sedimento urinario: en los pacientes con HPB el sedimento suele ser normal. El objetivo de solicitarlo en la evaluación inicial de todo paciente con diagnóstico presuntivo de HPB es para descartar otros diagnósticos y detectar complicaciones. Si hay piuria, hay que descartar que los síntomas sean secundarios a una infección urinaria y solicitar un urocultivo. Si hay hematuria, el paciente deberá estudiarse. Es importante recordar que, por un lado, la hematuria puede ser una complicación de la HPB pero también puede deberse a enfermedades malignas como el cáncer de riñón o de vejiga. 2) Dosaje de creatinina sérica: la posibilidad de que la HPB determine una obstrucción crónica severa que lleve a la insuficiencia renal postrenal es rara. Sin embargo, debe solicitarse un dosaje de creatinina en la evaluación inicial de todo paciente con diagnóstico presuntivo de HPB. Si la creatinina está elevada, debe estudiarse el árbol urinario mediante una ecografía renal. El sedimento urinario y el dosaje de creatinina deben solicitarse de rutina en la evaluación de todo paciente con diagnóstico presuntivo de HPB. Sirven para detectar complicaciones o para descartar diagnósticos diferenciales pero no para hacer diagnóstico de HPB. 3) Antígeno prostático específico (APE) Las características del APE y su utilidad en la evaluación de los pacientes con HPB serán desarrolladas en los contenidos 3 y 4. Su indicación en la evaluación de los pacientes con HPB es controvertida y está relacionada con aspectos aún no resueltos en cuanto a la utilidad o no del rastreo de cáncer de próstata. Por ahora, los expertos no se han puesto de acuerdo. El dosaje de APE es opcional en la evaluación de los pacientes con HPB. 4) Evaluación del residuo postmiccional: el residuo postmiccional (RPM) es la cantidad de orina que queda en la vejiga luego de una micción normal. Se considera normal si es menor de 150ml. Si el RPM es >150ml se considera patológico, es decir, existe una obstrucción al tracto de salida vesical que impide que se elimine toda la orina que se encuentra en la vejiga o un impedimento del músculo vesical (detrusor) para contraerse eficientemente. La mejor forma de evaluar el RPM es mediante la "ecografía vesicoprostática con evaluación del RPM". Se trata simplemente de una ecografía transabdominal de la vejiga y de la próstata antes y después de orinar. Este estudio también es útil para diagnosticar patologías vesicales como la litiasis o los pólipos y puede dar una idea del tamaño y de la estructura prostática. El valor más útil de la ecografía es la valoración del RPM. La desventaja del test es que es pobremente reproducible en un mismo paciente. La evaluación del RPM no da diagnóstico de HPB sino que evalúa el grado de obstrucción. Aún no se demostró que el estudio sea útil para predecir la necesidad de tratamiento o la respuesta al mismo, aunque se considera que los pacientes con RPM elevado podrían tener una mayor tendencia a requerir tratamiento quirúrgico. En los pacientes que eligen tratamientos no quirúrgicos (ver luego) la evaluación del RPM puede ser útil para controlar la progresión de la enfermedad. Si el RPM es >150ml, se recomienda realizar una ecografía renal para evaluar si hay hidronefrosis. 5) Flujometría: es un test no invasivo que puede hacerse de dos maneras: a) Prueba "casera": puede realizarla el médico de familia en su consultorio. Se le indica al paciente que orine durante 5 segundos en un frasco con medidas de volumen. Lo normal es que el volumen orinado en 5 segundos sea mayor a 75ml. Los pacientes obstruidos orinan menos de 50ml en 5 segundos y b) Mediante un equipo simple y sencillo que tiene el urólogo que mide el volumen orinado en relación al tiempo. El flujo normal es >15ml/seg. La flujometría es un estudio muy útil en la evaluación de los pacientes con prostatismo. Un resultado normal descarta, en principio, la presencia de obstrucción. Sin embargo, un resultado anormal no hace diagnóstico de la causa de la misma. En los pacientes con HPB, el hallazgo de un flujo muy bajo es un factor de riesgo para el desarrollo de una retención urinaria aguda. Complicaciones de la HPB Las complicaciones de la HPB son poco frecuentes. La más conocida es la retención urinaria y la más temida es la insuficiencia renal. También puede complicarse con infecciones urinarias, macrohematuria y litiasis vesical. El riesgo de retención urinaria sin tratamiento en pacientes con próstatas grandes y síntomas moderados a severos es del 7% en 4 años. Los principales factores de riesgo para desarrollar retención urinaria aguda son: la gravedad de los síntomas, el flujo urinario muy bajo, el agrandamiento prostático y la mayor edad. Diagnóstico y evaluación inicial de la HPB La HPB es la causa más frecuente de prostatismo en los hombres mayores de 50 años. El diagnóstico de HPB debe presumirse ante todo paciente de 50 años o más que consulta por síntomas obstructivos o irritativos urinarios, de progresión lenta, con remisión y reaparición espontáneas y que no tiene otra causa clara que explique dicha sintomatología. El TR es la única maniobra útil del examen físico. Su principal objetivo es intentar descartar el CP. En la HPB, la próstata suele estar agrandada pero el tamaño y la consistencia pueden ser también normales. La evaluación del RPM y la flujometría son estudios diagnósticos opcionales (no son imprescindibles) para hacer el diagnóstico y decidir el tratamiento de la HPB. Ambos miden el grado de obstrucción pero ninguno de ellos puede confirmar el diagnóstico de HPB. El flujo puede calcularse en forma sencilla en el consultorio. La evaluación del RPM mediante ecografía es un estudio complementario accesible para el médico de familia. La decisión de utilizarlos depende de las preferencias del médico. Se recomienda su uso principalmente si la causa de los síntomas es incierta luego de la evaluación inicial. El dosaje de APE es opcional. A nuestro juicio no está justificado en los pacientes con sospecha de HPB y tacto rectal sin signos de CP (ver contenidos 3 y 4). El diagnóstico de HPB es clínico y se establece mediante el interrogatorio. El examen físico y algunos estudios complementarios son útiles para evaluar el grado de obstrucción, descartar complicaciones y otros diagnósticos diferenciales pero no sirven para establecer el diagnóstico. El relato típico (prostatismo de lenta progresión) determina que el médico establezca el diagnóstico presuntivo de HPB. Luego, descartará otros diagnósticos diferenciales o complicaciones de la HPB mediante el interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios. Si éstos descartan una complicación u otro diagnóstico, el paciente tiene HPB no complicada. La evaluación inicial de todo paciente con prostatismo consta de: interrogatorio, TR, sedimento urinario y creatinina. Pueden solicitarse en forma opcional una evaluación del RPM y/o una flujometría. El dosaje de APE es muy controvertido. El razonamiento diagnóstico y la evaluación inicial planteados arriba son válidos para la mayoría de los pacientes que consultan por prostatismo. En todos aquellos casos en los que haya dudas diagnósticas, el médico de familia deberá consultar con el urólogo para establecer la conducta diagnóstica adecuada. Evaluación cuantitativa de los síntomas Una vez realizado el diagnóstico de HPB y descartadas otras enfermedades y/o complicaciones, es necesario clasificar el cuadro según la intensidad de los síntomas. Para ello, recomendamos utilizar el siguiente cuestionario, conocido como "Índice sintomático de la Asociación Americana de Urología (ISAAU)". MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Estrategias terapéuticas en el paciente con HPB 1) Conducta expectante La conducta expectante es una estrategia de tratamiento apropiada para muchos pacientes con HPB. Tomar una conducta expectante no es lo mismo que no hacer nada. Implica no utilizar un tratamiento activo pero monitorizar el curso de la enfermedad y reevaluar periódicamente al paciente mediante el ISAAU, el examen físico y de laboratorio y, eventualmente, la flujometría o la ecografía vesicoprostática para evaluar el RPM y el tamaño prostático. La historia natural de la HPB demuestra que la progresión de los síntomas es muy lenta. En algunos pacientes los síntomas permanecen estables, en otros fluctúan e incluso en otros, remiten espontáneamente. Por otra parte, las complicaciones graves son muy raras. Esta premisa permite incorporar a la conducta expectante como a una alternativa de manejo válida en los pacientes con HPB. La probabilidad de que los síntomas mejoren con la conducta expectante es del 30 al 55%. Es muy importante comprender este concepto ya que cualquier tratamiento debe compararse con este porcentaje. 2) Tratamiento médico En los últimos años se desarrollaron dos grupos de drogas que demostraron ser eficaces para mejorar los síntomas de la HPB: los bloqueantes alfa 1 adrenérgicos y el finasteride. La efectividad de las mismas ha sido probada mediante ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo y a doble ciego. Otro grupo de drogas, la fitoterapia, también es muy importante pero su eficacia es más controvertida. a) Bloqueantes selectivos alfa1 (a 1) adrenérgicos (terazosina, doxazosina y tamsulosina): actúan relajando el músculo liso del cuello vesical y de la próstata y, por consiguiente, reducen la resistencia uretral, mejoran el vaciado vesical y disminuyen los síntomas de prostatismo. La droga más utilizada es la terazosina. La respuesta terapéutica es relativamente rápida (algunas semanas). La mejoría sintomática es del 40% al 86% y la mejoría en el flujo urinario es de aproximadamente 3ml/minuto. Es una excelente opción farmacológica en los pacientes hipertensos en los que, además de controlar los síntomas de la HPB, puede funcionar como droga antihipertensiva. En los normotensos, el efecto hipotensor es muy leve y no dificulta su uso. Los efectos adversos incluyen: mareos (9%), cansancio (7%), hipotensión ortostática (4%), somnolencia (3.5%), rinitis (2%) y disfunción eréctil (1.6%). Como puede causar hipotensión ortostática y síncope, ambos asociados a un fenómeno de primera dosis, se recomienda iniciar el tratamiento en forma escalonada antes de dormir, comenzando con 1mg y luego aumentando lentamente a 2mg, 5mg y 10mg (hasta una dosis máxima de 20mg), según la respuesta del paciente. La dosis usual es de 5 a 10mg por día (FLUMARC, envase con 20 comprimidos de 2mg, $16 y de 5mg, $19 o BLAVIN, envase con 30 comprimidos de 2mg, $27 y de 5mg, $32). La vida media es de 12 horas pero puede administrarse en una sola toma diaria, preferentemente antes de dormir (para evitar la hipotensión ortostática). La doxazosina no difiere mayormente de la terazosina aunque algunos autores sugieren que, como su vida media es más larga (22 horas), tendría menos efectos adversos. La dosis usual es de 2 a 4mg por día en una única toma antes de dormir. Debe comenzarse con 1mg. La dosis máxima es de 8mg (DOXOLBRAN, envase con 30 comprimidos de 2mg, $39 o CARDURA, envase con 28 comprimidos de 2mg, $41). La tamsulosina es un bloqueante selectivo de los receptores a 1A (este subtipo de receptores a 1 estaría sólo en la próstata). La eficacia de esta droga es similar a la de las otras dos. Causa menos mareos e hipotensión ortostática pero más trastornos eyaculatorios (eyaculación retrógrada). La dosis es de 0.4mg por día en una toma diaria y no es necesario titularla ni prescribirla antes de dormir. La dosis máxima es de 0.8mg (REDUPROST, envase con 30 comprimidos de 0.4mg, $60 o SECOTEX, ídem, $67). La terazosina es la droga de elección para el tratamiento sintomático de la HPB. Su única desventaja son los efectos adversos que se evidencian en un porcentaje reducido pero considerable de pacientes. Aún no se sabe si los a bloqueantes modifican el curso de la enfermedad. Como la HPB es una entidad benigna, el manejo de estas drogas debería ser flexible y basado en los síntomas del paciente. b) Finasteride: esta droga bloquea la conversión de testosterona a su forma activa: la dihidrotestosterona, mediante la inhibición de la enzima 5a -reductasa. La administración de 5mg por día en una sola toma diaria de finasteride reduce los síntomas obstructivos, aumenta el flujo urinario y disminuye el tamaño prostático a largo plazo en un 25%. La probabilidad de mejoría sintomática con esta droga es del 54% al 78%. Los efectos adversos son escasos: disfunción sexual eréctil (3.7%), disminución de la libido (3.3%) y disminución del volumen del eyaculado (2.8%). Los pacientes que toman finasteride tienen un 50% de reducción en los niveles de antígeno prostático específico. El finasteride (PROSTENE, envase con 30 comprimidos de 5mg, $55 y FINASTRIN, envase con 30 comprimidos de 5mg, $69) es una droga eficaz para el tratamiento de la HPB. Su principal ventaja es que su uso prolongado (4 años) demostró modificar la progresión de la enfermedad (disminución de las retenciones urinarias agudas y de la necesidad de recurrir a la cirugía) en los pacientes con próstatas grandes (>40cc). Sus desventajas son varias: a) Los efectos beneficiosos en cuanto a la mejoría sintomática recién se evidencian luego de un año de tratamiento, b) Sólo es efectivo en pacientes con próstatas grandes (> 40cc), (cabe destacar que sólo un tercio de los pacientes con HPB tienen próstatas > 40cc), c) Si el paciente mejora con la droga, ésta debe utilizarse toda la vida ya que al dejarla, la próstata vuelve a crecer y d) Su precio es elevado. c) Fitoterapia: el uso de plantas medicinales para los síntomas de la HPB ha sido descripto en Egipto en el siglo XV antes de Cristo. En la actualidad, en muchos países europeos (Italia, Austria, Alemania) la fitoterapia es el tratamiento de primera línea de la HPB. Estas drogas también se utilizan mucho en los EE.UU. y en la Argentina (aquí las conocemos como "descongestivos prostáticos"). Hay más de 30 compuestos. Los más utilizados son la Serenoa repens, el Pygeum africanum y el b sistosterol. No se conoce bien su mecanismo de acción. Se sugiere que la S. repens, por ejemplo, tendría un efecto antiestrogénico, antiandrogénico y/o antiinflamatorio. Los efectos adversos de la fitoterapia en general son casi iguales a los del placebo. Un metanálisis publicado recientemente sugiere que la Serenoa repens es más efectiva que el placebo e igual efectiva que el finasteride para mejorar los síntomas de la HPB. Los pacientes que tomaron S. repens mejoraron el flujo urinario y el índice sintomático de la ISAAU en 2 puntos promedio (siendo la nocturia la variable que más mejoró) cuando se los comparó con placebo. Estos resultados deben analizarse con cautela por varias razones: los estudios fueron realizados por poco tiempo (promedio 9 semanas), muchos de estos estudios no reportaron los resultados en forma consistente y las dosis utilizadas fueron muy variables (la dosis de S. repens más frecuentemente utilizada fue de 160mg, dos veces por día). Un ensayo clínico pequeño mostró ligeros beneficios con el b sistosterol. Serenoa repens: SEREPROSTAT, envase con 60 comprimidos de 160mg, $48, PERMIXON, envase con 30 comprimidos de 160mg, $30 y con 60 comprimidos, $58, SERENOA COMPUESTA, envase con 50 comprimidos de 620mg, $26. Pygeum africanum: NORMOPROST COMPUESTO, envase con 30 comprimidos de 160mg, $15 y con 60 comprimidos, $27. b sistosterol: PROSTACUR, envase con 50 comprimidos, $18 y con 100 comprimidos, $34. Según algunos autores la evidencia a favor del uso de la fitoterapia es muy escasa como para recomendarla. Según otros autores, la evidencia es claramente a favor. La ventaja de estas drogas es que son inocuas. Son ligeramente más económicos que los a bloqueantes y el finasteride pero también son caros. La posología no es clara. Los laboratorios que las venden sugieren indicar dos a tres tomas diarias. Si bien es cierto que los ensayos clínicos con a bloqueantes y finasteride fueron mejor diseñados y son más contundentes que los realizados con la fitoterapia, también es cierto que los laboratorios que patrocinan las drogas influyen en la actualidad en forma importante en las posibilidades que tienen este tipo de estudios de mostrar resultados clínicamente relevantes (realizar un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo y control con muchos pacientes es muy caro). Resumen del tratamiento médico Hay evidencia grado I extensa acerca de la eficacia de los a bloqueantes, lo que los convierte en el tratamiento médico de elección de la HPB. La droga recomendada es la terazosina. El finasteride es útil sólo en pacientes con próstatas grandes (> 40cc ) y, si se utiliza por varios años, disminuye el riesgo de retención urinaria aguda y de llegar a la cirugía. Con respecto a los descongestivos prostáticos, la evidencia es más controvertida. La Serenoa repens parecería ser más efectiva que el placebo e igual efectiva que el finasteride y no tiene casi efectos adversos. 3) Tratamiento quirúrgico La cirugía es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomática pero, a su vez, es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones. La resección transuretral (RTU) es la técnica quirúrgica más utilizada. La probabilidad de mejoría sintomática es del 75 al 96%. Debe considerarse el "gold standard" terapéutico. La intervención es breve, se utiliza anestesia peridural o general y se extrae tejido prostático por vía uretral. El alta puede darse a los 2 ó 3 días. La morbilidad (complicaciones) asociada con la RTU es del 5% al 30%. Las complicaciones tempranas son el sangrado (que puede persistir por seis semanas) y la infección. Las complicaciones tardías son: estrechez uretral, contractura del cuello vesical e incontinencia (0.7% a 1.5%). La complicación tardía más frecuente (66% de los pacientes operados) es la eyaculación retrógrada. Esta complicación produce esterilidad pero no altera el orgasmo. Siempre debe explicársele este efecto al paciente antes de que elija la cirugía. El paciente puede reiniciar su actividad física y sexual al mes de la cirugía y, por lo general, pierde entre 7 y 21 días de trabajo. La RTU no debería causar disfunción sexual eréctil, sin embargo, entre un 10 a un 15% de los pacientes presentan disfunción eréctil psicógena luego de la RTU y se describe hasta un 2 a 5% de disfunción eréctil provocada por la cirugía en forma exclusiva. La necesidad de reoperar debido a complicaciones quirúrgicas es del 0.6% al 10%. El costo aproximado de esta cirugía es de $1.000. Existen otras técnicas quirúrgicas como la incisión transuretral (ITU) que se usa sólo en próstatas menores de 30cc. El láser es otra técnica quirúrgica en la que se aplica láser por vía uretral. Cada vez se usa más, principalmente porque requiere sólo una noche de internación o incluso ninguna. Se realiza con anestesia general y no puede obtenerse material para biopsia. Existen nuevas técnicas quirúrgicas como la radiofrecuencia y la electrovaporización transuretral que tienen aparentemente la misma eficacia que la RTU pero con menor morbilidad y menor costo. Los síntomas irritativos y el sangrado postquirúrgicos son casi nulos y el paciente vuelve a su casa al día siguiente de la cirugía y sin sonda. Pueden utilizarse en pacientes anticoagulados. La RTU es la técnica quirúrgica estandard de la HPB. Existen otras técnicas que son muy utilizadas en la actualidad y que tendrían menor morbilidad que la RTU. Prostatectomía a cielo abierto: se usa para próstatas excesivamente grandes (>de 50cc) o cuando hay patología vesical asociada (litiasis, divertículos). Se extrae parte de la glándula prostática por

Autores

Dr. Rubinstein, Esteban
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires



REFERENCIAS
• Barker LR, editor et al. Principles of ambulatory medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995 -
• Goroll AH. Primary care medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott, 1996 -
• Clinical Practice Guideline for Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment (Agency for Health Care Policy and Research publication no 94-0582) -
• Du Beau CE. Controversies in the management of benign prostate hypertrophy. Adv Intern Med 1992;37:55-83 -
• Lieber MM. Pharmacologic Therapy for Prostatism. Mayo Clin Proc 1998;73:590-596 -

 

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