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 Actualización sobre el manejo de las vaginitis

Vaginitis es la inflamación de la vagina por una infección, por déficit hormonal o por irritantes externos. Los síntomas son secreción vaginal diferente de lo habitual, con o sin prurito y con o sin mal olor. El 90% de las vaginitis están causadas por cándida, tricomonas , vaginosis o vaginitis atrófica. Debemos recordar que si bien se llega al diagnóstico utilizando exámenes complementarios, en realidad el cultivo rara vez es requerido, sólo se pide frente a vaginitis recurrentes, persistentes o resistentes.


VAGINITIS CANDIDIASICA


Los Criterios diagnósticos para candidiasis son:

Las características del flujo
: aspecto de leche cortada o yogur, aunque esto sólo se da en el 50% de las pacientes. Se asocia a ardor vulvar, dispareunia y disuria externa.

PH ≤ 4.5 (el ph normal de la vagina es de 3.8 a 4.5 y se mide con una cinta reactiva)

Examen en fresco: presencia de levaduras con el agregado de KHO (hidróxido de potasio) al 10% a la mezcla del flujo con 1 ml de solución fisiológica. Se coloca una gota de la mezcla sobre un porta y se huele. En este caso no hay presencia de olor. Luego se cubre con un cubreobjetos para objetivar las levaduras con el microscopio.

La cándida se encuentra normalmente en el 25-50% de las mujeres sin causar vaginitis

Tratamiento de la micosis vaginal
Elección: cotrimazol 100 mg una tableta por 6 días o 2 tabletas juntas por 3 días, o crema: 5 gr /día de 7 a 14 días.
Alternativa: nistatina 100.000 UI por 14 días (1 tableta diaria).
Alternativa oral: monodosis de fluconazol 150 mg.
Otras: ketoconazol e itraconazol.

No se debe tratar a la pareja de rutina
Cándida recurrente: más de 4 episodios al año. Es necesario realizar cultivo para verificarlo.

Profilaxis de la candidiasis recurrente
Tratamiento con fluconazol con 3 dosis de 150 mg. v.o cada 72 hs. Luego, una dosis igual semanal durante 6 meses.

Cándida y embarazo:
Sólo puede usarse tratamiento local, la v.o está contraindicada. Se recomienda 7 días de tratamiento. En el primer trimestre es preferible usar nistatina en lugar de clotrimazol.



TRICOMONIASIS

Criterios diagnósticos:
flujo maloliente, amarillo grisáceo o verdoso. A veces es espumoso y fétido y empeora post-menstruación.

P
H marcadamente elevado > 4.5

Presencia de tricomonas y de polimorfos nucleares en el fresco (de la mezcla de flujo con 1 ml de solución fisiológica, se coloca una gota en un portaobjetos y luego se cubre con un cubreobjetos. Normalmente para ver un fresco se utilizan dos portas, en uno se coloca la mezcla con KOH para ver hifas, y en el otro la mezcla sola para ver tricomonas, o clue cells de las vaginosis)

Test del olor positivo

Se observa colpitis con microhemorragias se ve en el 25% de los casos.
Se solicita cultivo sólo ante la sospecha resistencia al metronidazol.

Tratamiento de la tricomoniasis
Debe tratarse a ambos miembros de la pareja, y no pueden mantener relaciones sexuales hasta haber concluido el tratamiento.

Elección: metronidazol 2 gr monodosis. No tomar alcohol hasta 24 hs luego de haber finalizado el tratamiento.
Alternativa: metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días.
No emplear tratamientos tópicos.
Si se sospecha resistencia, dar altas dosis de metronidazol, 2 gr monodosis durante 3-5 días.
Rastrear ETS (enfermedades de transmisión sexual) y EDUCAR para prevenir ETS

Tricomoniasis y embarazo
Metronidazol, 2gr v.o. No es recomendable en el primer trimestre de embarazo.



VAGINOSIS BACTERIANA

La vaginosis es una alteración de la flora normal, caracterizada por la disminución de lactobacillus, y sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis, especies de mobiluncus y gérmenes anaerobios como bacteroides y peptostreptococos. No se considera ETS. Es oligosintomática.

Criterios diagnósticos: deben estar presentes tres de los 4 criterios siguientes:
Secreción no inflamatoria y homogénea.
PH > 4.5
Clue cells en el fresco (células epiteliales que contienen bacterias en su interior, desdibujando sus bordes y otorgándole a la célula epitelial un aspecto granular)

Test del olor positivo (es cuando al agregar hidróxido de potasio a la muestra se libera un olor a pescado en el ambiente, si es que no está presente en forma espontánea)

El cultivo carece de utilidad, ya que la gardnerella está presente en el 100% de las mujeres con vaginosis bacteriana, y también está presente en el 50% de las mujeres sanas.

Tratamiento de la vaginosis:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días.
Metronidazol en gel 0.75% por 5 días
Clindamicina 2% crema por 7 días
Alternativas: monodosis de metronidazol o clindamicina oral 300 mg cada 12 horas por 7 días.

Vaginosis y embarazo
La vaginosis está asociada al parto pretérmino, y debe tratarse con metronidazol 250mg tres veces por día durante 7 días.

Algunos autores sugieren rastrear a mujeres con riesgo de parto pretérmino al comienzo del segundo trimestre.

 

VAGINITIS ATROFICA

Aparece luego de la menopausia.
Aumento del PH vaginal por alteración de la flora. Se presenta con sequedad vaginal, dispareunia, ardor post-coital, sangrado leve. Puede haber flujo.
PH > 4.5.
El PAP tiene altísima Sensibilidad y Especificidad.

Tratamiento de la vaginosis atrofica
Estrógenos locales: estriol o hidroxiestriona en forma diaria por 2 o 3 semanas, y luego a demanda. Están contraindicados en pacientes con antecedentes de cáncer de mama o endometrio.


Bibliografía

Dra. Kopitowski. Vaginitis. Profam Cap 3
Sobel J. D. Vaginitis . Current concepts. N Engl J : 1997(337)1896-1903
Maintenance Fluconazole Therapy for Recurrent Vulvovaginal Candidiasis
Sobel J. D., Wiesenfeld H. C., et .N Engl J Med 2004; 351:876-883, Ag 26, 2004.


Autores

Dr. Discaciatti, Vilda
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires

 

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