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 ¿Cómo evaluar a un niño con sospecha de maltrato?

Lo primero es definir qué es maltratar a un niño
Maltrato es toda acción u omisión que ponga en riesgo la salud física o mental de un niño o adolescente, que lo prive de su libertad y derechos o dificulte su óptimo desarrollo.

Existen varias formas de maltratar a un niño y a menudo coexisten.

Maltrato físico
Es una acción no accidental que provoca un daño físico a un niño o que lo coloca en riesgo grave de padecerlo.

Abandono físico
Ocurre cuando no se atienden las necesidades físicas básicas del niño (alimento, vestido, higiene, protección, cuidados médicos). También puede incluirse el abandono literal (en una plaza por ejemplo).

Maltrato emocional
Ocurre cuando se somete al niño a una hostilidad verbal crónica (insultos, burlas, desprecio, amenaza de abandonarlo) o se bloquea la iniciativa de interacción infantil (se evita la compañía del niño, se lo encierra o aísla).

Abandono emocional
Existe una falta persistente de respuesta a las señales o pedidos de proximidad del niño (no se le habla, no se lo acaricia).

Abuso sexual
Se define a cualquier placer sexual que un adulto obtenga de un niño. Existe una situación asimétrica de poder o autoridad sobre el menor.

No es necesario que exista un contacto físico para considerar que existe abuso sexual; incluye el hecho de que un adulto utilice a un niño como objeto de estimulación sexual.

Explotación laboral o mendicidad

Corrupción
Ocurre cuando se incita al niño a desarrollar conductas que impiden su normal integración a la sociedad y refuerzan pautas de conducta antisocial o desviadas (agresividad, uso de alcohol o drogas, pornografía y prostitución)

Síndrome de Munchausen por poder
Se presenta cuando los padres o tutores simulan síntomas físicos patológicos en el niño por medio de la manipulación de secreciones corporales (por ejemplo simular un análisis de orina) o bien administrando sustancias al niño, o sugiriendo sintomatología difícil de demostrar. Como consecuencia de estas acciones se somete al niño a internaciones o estudios complementarios innecesarios.


Indices que deben hacer sospechar maltrato
El médico puede detectar ciertos indicadores de sospecha, tanto físicos como conductuales y también familiares. Además, un familiar del niño puede traer el problema a la consulta o el propio niño manifestarlo espontáneamente.

Es importante tener en cuenta que la mayoría de los niños maltratados no presentan indicadores físicos al momento de la consulta y que el hecho de que un niño manifieste ser objeto de maltrato es infrecuente pero un signo altamente específico. El niño nunca inventa o miente sobre estos temas.

Indicadores físicos
-Hematomas, equimosis, laceraciones o heridas en nalgas, muslos, genitales, zonas laterales de la cara, abdomen y espalda (las lesiones accidentales generalmente involucran el plano frontal del cuerpo y no las áreas laterales).
-Hematomas múltiples y en diferentes estadíos de evolución
-Huellas de dedos, dientes, plancha, etc. Las mordeduras humanas son indicadores importantes que pueden pasar desapercibidas (buscar un área ovoide con marcas de dientes alrededor, con separación mayor de 3 cm en las huellas de los caninos y a veces un hematoma central).
-Alopecía traumática(con hemorragias o hematomas).
-Quemaduras a veces múltiples o bilaterales.
-Fracturas múltiples y en diferente estadío
(sospechar maltrato en toda fractura de cualquier localización en un menor de 2 años).
-Hematoma periorbitario en antifaz
-Lesiones oculares (desprendimiento de retina o cristalino, hemorragia retiniana o vítrea).
-
Ruptura traumática de la membrana timpánica
-Rupturas viscerales sin mecanismo claramente accidental (accidente automovilístico)
-Hemo o neumótorax sin mecanismo claro
-Fractura de cráneo sin mecanismo claro
-Hematoma epi o subdural sin mecanismo claro
-Síndrome del lactante sacudido (el bebé es sacudido violentamente y se producen microhemorragias cerebrales debidas al desplazamiento anteroposterior intracraneal de la masa encefálica. Puede provocar distintos estadíos de alteración del sensorio, desde irritabilidad hasta somnolencia y coma. El 50 % de las muertes no accidentales de bebés se deben a esta causa).
-Lesiones anogenitales o bucales traumáticas
-Enfermedades de transmisión sexual
-Embarazo en una menor
-Estar alerta sobre todo a la discrepancia entre las lesiones observadas y la explicación de los padres.
-Estar alerta ante intoxicaciones frecuentes.

Indicadores de conducta
Llanto o queja persistente de un niño pequeño.
Temor del niño mayor hacia sus padres o a volver a su casa.
Conductas de “acting out”sexual (erotización o hipersexualización de un niño o niña no acorde a su nivel madurativo. Por ejemplo exponer sus genitales en forma persistente, o niñas o niños seductores, que tratan de llamar la atención en forma excesiva, utilizando el cuerpo como medio de expresión.
Este es un indicador altamente específico de abuso sexual.
Cambios inmotivados de conducta (miedo intenso, agresividad, mutismo, problemas en la escuela).
Pérdida de pautas madurativas adquiridas (enuresis y encopresis secundarias).
Pautas regresivas (succión del pulgar).
Conducta de pasividad extrema durante la consulta o reacción violenta de pánico o defensa personal ante el acercamiento de un adulto.

Indicadores familiares
Consultas tardías y múltiples a guardias y diferentes hospitales
Relato confuso o difrerentes versiones
Falta de emoción de los adultos en la manera de referir la historia
Historia de muchos “accidentes”

Cómo abordar al niño y a su familia
La familia debe ser informada de la sospecha de maltrato infantil y de los pasos a seguir. En el caso de que se sospeche un agresor intrafamiliar el niño deberá ser resguardado hasta tanto se aclare la situación; para ello se puede indicar su internación (ver abajo).

El niño puede ser entrevistado, preferentemente sin la presencia de los padres. Es conveniente que la entrevista ( y el examen físco) la lleven a cabo por lo menos dos miembros del equipo de salud juntos, por ejemplo médico o médica y enfermera. Toda la entrevista y el examen debe ser adecuadamente registrado en la historia clínica y si es posible grabado (ver más abajo).

Las preguntas al niño deben ser del tipo “abierto” tales como “¿ Alguien te hizo algo que no te gustó o te hizo sentir incómodo?” y no deben inducir la respuesta. No se debe presionar al niño si no desea contestar; esa entrevista será probablemente la primera de varias que el niño tendrá, habrá tiempo suficiente más adelante para que pueda contar lo que pasó, sobre todo cuando la entrevista la realice alguien con más experiencia.

Algunos especialistas aconsejan que el interrogatorio al niño sea realizado directamente por un equipo de especialistas en maltrato infantil.


Cómo registrar los datos
El registro en la historia clínica debe ser minucioso, teniendo en cuenta que podrá ser requerida por la justicia en una etapa posterior. Debe registrarse tanto el interrogatorio como el examen físico y detallar quiénes estuvieron presentes al momento del examen.

Todos los indicadores de sospecha deben anotarse y si es posible incluír fotografías de las lesiones o en su defecto gráficos o dibujos. De existir exámenes complementarios éstos deben adjuntarse a la historia clínica.

En el caso de las lesiones genitales es importante consignar la posición en la que es examinado el niño, ya que por ejemplo la forma del himen puede variar según la posición de inspección.

Como se mencionó antes es adecuado que el examen sea realizado por dos miembros del equipo de salud, uno de ellos preferentemente de sexo femenino, para evitar suspicacias.

Exámenes complementarios e interconsultas
El examen radiológico es imprescindible y se considera actualmente el primer examen complementario a realizar ante la sospecha de maltrato, sobre todo en un menor de seis años.

Debemos solicitar la seriada esquelética: radiografía de cráneo frente y perfil, tórax frente, abdomen frente, huesos largos frente, y columna cervical y dorsolumbar frente y perfil. En las placas óseas se buscan signos de fracturas, y en la de abdomen, signos de oclusión intestinal, cuerpos extraños e indicios de líquido retroperitoneal.

En caso de dudas puede utilizarse la ecografía, que detecta lesiones estructurales de vísceras abdominales y líquido intrabdominal. También puede solicitarse una ecografía transfontanelar para detectar lesiones intracraneanas.

En casos especiales y generalmente solicitado por el especialista puede utilizarse el centellograma corporal total para detectar lesiones óseas de tan sólo 24 hs de evolución, la TAC y RMN para evaluación de lesiones craneoencefálicas.

Las lesiones sospechosas de transmisión sexual y las genitales en general deben ser interconsultadas con un pediatra especializado o ginecólogo infantil.

La interconsulta con un equipo interdisciplinario especializado en maltrato es imprescindible.


Qué debe hacer el médico general si sospecha que un niño está siendo maltratado

El médico tiene la obligación de realizar la denuncia judicial y evaluar la necesidad de la internación del niño.

Criterios de internación
Todo menor de tres años con lesiones sospechosas de haber sido inflingidas por un adulto a cargo, independientemente de su gravedad.

Todo mayor de tres años con sospecha de maltrato sin posibilidad de seguimiento ambulatorio.

Todo niño cuidado en forma negligente (a evaluación del médico tratante) que vive en una situación familiar que se considera de alto riesgo.

Todo niño con lesiones graves (aquellas que se sospecha pueden comprometer la vida o dejar secuelas permanentes)

Menor abandonado que concurre a la consulta solo o con un adulto que no es su cuidador.

Si bien estas son pautas generales, se recomienda la internación en todo caso de sospecha de maltrato infantil, preferentemente en un hospital que posea los medios necesarios para la evaluación multidisciplinaria de estos niños, y un comité de maltrato infantil.


Denunciar ante la justicia
El médico está obligado a realizar la denuncia por sospecha de maltrato infantil de acuerdo a la Ley Nacional 24.417 de Protección contra la Violencia Familiar, sancionada en 1994, y a las leyes provinciales.

Esta ley establece en su artículo 2, que los servicios sociales o educativos, públicos o privados, los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor están obligados a realizar la denuncia si un niño es víctima de hechos de violencia familiar. El fundamento de esta obligación radica en la absoluta indefensión en la que se encuentra un niño víctima de maltrato. Estos hechos de violencia incluyen cualquier sospecha seria o fundada de maltrato físico o psíquico de un menor.

Cómo se realiza la denuncia
Se realiza en forma oral o escrita, sin necesidad de patrocinio jurídico, dentro de las 72 horas de tomar conocimiento del hecho en la Ciudad de Buenos Aires ( art.2 del decreto 235/96 que reglamenta la ley 24.417), de las 48 hs en la provincia de Santa Cruz (art.2 ley 2.466), de las 24 hs de recibida la denuncia policial en la provincia de Jujuy( art.16 ley 5.107),de inmediato en la provincia de Buenos Aires( art.4 ley 12.569), Tucumán(art.1 y 2 ley 6.518) y Entre Ríos(art 5 ley 9.198). En el resto de las provincias no existe un plazo fijado.

Dónde se debe realizar la denuncia
La mayoría de los autores concuerdan en que el fuero civil, más concretamente el Juez civil de turno con competencia en asuntos de familia, es el competente en asuntos de violencia familiar. La vía penal tendría, según estos autores, poca eficacia frente a situaciones de abuso en el seno de la familia. La denuncia civil tiene como objeto visualizar el exceso que se comete en el seno de la familia para que se proteja al niño y se afronte la situación con objetivos terapéuticos y educativos.

Debería efectuarse la denuncia ante la Defensoría de menores de turno, ante los Juzgados de menores o bien ante la Oficina de Recepción de Denuncias de Violencia Familiar de la Excelentísima Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil (ver abajo).

Otro recurso es realizar la denuncia policial, siguiendo el expediente la vía penal, o realizar ambas denuncias.

La omisión de denunciar es un ilicíto civil y puede generar en la persona que no denuncia la carga de reparar el perjuicio que sufra la víctima y toda persona que por ella se hubiese visto afectada (responsabilidad civil).

Además puede constituír un acto de mala práctica profesional si existiere negligencia, impericia o inobservancia de los deberes a cargo y se generase un daño en la víctima del maltrato, en concausa con el maltratador.

No puede ampararse en el secreto médico ya que en este caso el secreto sólo protegería al agresor. El médico se ve relevado de la obligación del secreto dado el interés superior y público que tiende a la protección psicofísica de los niños y niñas.

Situación del niño una vez realizada la denuncia
La Ley 24.417 dispone un procedimiento para el dictado de medidas urgentes de amparo a las víctimas de violencia familiar, que no implica la decisión de mérito o culpa que declare a alguien como autor de los hechos. Basta la sospecha fundada para que el Juez pueda ordenar medidas en esencia cautelares que tienden a proteger al menor, por ejemplo la exclusión del supuesto agresor del hogar o sometimiento de la familia a un tratamiento terapéutico.

El Juez requerirá un diagnóstico familiar por peritos de distintas disciplinas y dentro de las 48 hs. de tomar conocimiento de los hechos convocará a las partes y al ministerio público a una audiencia de mediación con el fin de instar a las partes a asistir a programas educativos o terapéuticos.

En la práctica diaria nos encontramos a veces con que los tiempos reales de la Justicia son más lentos, y existe un lapso más prolongado entre la relización de la denuncia y la toma de medidas por las autoridades. En ese período “oscuro”, el denunciante y el niño quedan desprotegidos, sobre todo si el presunto abusador toma conocimiento de la denuncia. Es por ello que la única solución con la que contamos los médicos que aisistimos a estas familias es la internación hospitalaria del menor previa a la denuncia, para así separarlo inmediatamente del peligro y evitar represalias para con él y para el miembro de la familia denunciante. Asimismo, el caso podrá ser evaluado por el Comité de Maltrato del hospital, ente primordial para realizar la denuncia ante la Justicia.

De las denuncias recibidas se dará parte al Consejo Nacional del Menor y la Familia.

No queda claro qué sucede si el agresor no acata el mandato judicial.


Lugares donde se debe realizar la denuncia


Provincia

Ley

Efectuar la denuncia en

Buenos Aires

12.569

Juzgados de menores,tribunales de familia,asesor de incapaces,juzgados de paz letrados.

Ciudad de Buenos Aires

24.417

Defensorías nacionales de menores e incapaces de turno.

Catamarca

4.943

Asesor o Juez de meores de turno.

Corrientes

5.019

Juez con competencia en asuntos de familia,asesor de menores de turno.

Chaco

4.175

Juez con competencia en asuntos de familia,asesor de menores de turno

Chubut

4.118

Juez con competencia en asuntos de familia,asesor de menores de turno.

Entre Ríos

9.198

Juez con competencia en lo civil y comercial,defensor de menores de turno,cualquier dependencia policial,juzgado de paz.

Formosa

1.160 y 1.191

Ministerio público de menores.

Jujuy

5.107

Defensores de menores e incapaces,defensores de pobres y ausentes,defensores regionales,dependencias de la policía.

La Rioja

6.580

Ministerio público de menores, juzgados de paz letrados o legos.Cualquier organismo público autorizado.

Mendoza

6.672

Ministerio público de menores,comisarías.

Misiones

3.325

Defensores de asuntos de menores.

Neuquén

2.212

Juez de primera instancia con competencia en asuntos de familia,juzgados de paz,unidades policiales.

Río Negro

3.042

Juzgados en lo civil,juzgados de paz,ministerio pupilar,órgano proteccional administrativo competente,comisarías o subcomisarías.

San Luis

5.142

Ministerio público,juez de familia,autoridad policial.

Santa Cruz

2.466

Juez con competencia en asuntos de familia.

Santa Fe

11.529

Ministerio público.

Santiago del Estero

6.308

Juzgado de familia,defensoría,fiscalía.

Tucumán

6.518

Cuando el denunciante sea dependiente de un hospital o institución asistencial pública o privada debe ponerlo en conocimeiento de la autoridad del centro asistencial quien informará a la autoridad pertinente.En caso contrario se debe denunciar a la autoridad judicial,al ministerio fiscal,al ministerio pupilar o las autoridades estatales encargadas de la protección del menor.

Tierra del Fuego

39

Juez en lo civil competente,ministerio pupilar.


Direcciones útiles

Defensoría Pública de Menores e Incapaces en lo Civil y Comercial en Primera Instancia de la Ciudad de Buenos Aires

Tucumán 1393 Teléfonos: 4371-1968/2868/4189

Uruguay 714 4371-8847

4373-6921/4630

Juzgado de Menores de Quilmes

Av.H.Yrigoyen 107 Teléfonos: 4257-5074/5076


Juzgado de Menores de San Isidro

Av.Centenario 456 Teléfonos: 4743-6666/8722/1997


Tribunal de Familia de San Martín

Ricardo Balbín 1753 Teléfonos: 4752-3859


Colegio Público de Abogados de la Ciudad de Buenos Aires

Paraná 597 2 piso,of.12(asesoría y patrocinio jurídico penal gratuito los Jueves de 10 a 13 hs.)


Línea Te Ayudo(maltrato infantil)

4393-6446/6447



Bibiografía

-Comité de Familia y Salud Mental de la Sociedad Argentina de Pediatría. Maltrato físico: un problema de salud que nos involucra. Arch. Argent. pediatr.2003;101(1):64-72.

-Quinzan L .Maltrato infantil en De Rosa et al. Pediatría.2003:575-588.

-Sheela L .et al. Evaluating the child for sexual abuse. American Family Physician March 1,2001.

-Achával,A. Manual de Medicina Legal. Cuarta edición.1994.



Autores

Dra. Wurcel, Victoria
Medicina Familair
Hospital Italiano

 

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