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 ¿Cuánde se debe solicitar una ecografía transvaginal a una paciente perimenopáusica, y cómo se interpreta?
¿Qué es la perimenopausia?

La perimenopausia es un período o etapa de transición anterior al cese definitivo de la menstruación. Está caracterizada por cambios e irregularidades en los ciclos menstruales, los cuales se tornan progresivamente más leves y espaciados (erráticos); también puede haber síntomas vasomotores (sofocos), dispareunia, prurito vaginal, disuria, y síntomas emocionales (cambios del humor).

Este período puede durar desde meses, hasta 3 ó 4 años.

La metrorragia es uno de los patrones de hemorragia uterina anormal que se presenta en forma irregular entre un ciclo menstrual y otro, en cantidad variable, y que puede ocurrir a cualquier edad.

En la perimenopausia, la principal causa de metrorragia es la hemorragia disfuncional uterina anovulatoria, que ocurre como resultado de una gran disminución de folículos en el ovario y la creciente capacidad refractaria de los folículos residuales a la estimulación gonadotrófica. Como consecuencia, la FSH se eleva y el estradiol circulante es menor en comparación con los años reproductivos, los folículos no alcanzan la ovulación, cesa la función del cuerpo lúteo, y los estrógenos sin oposición producen proliferación endometrial e hiperplasia; es debido a esta causa, que en las mujeres perimenopáusicas está aumentado relativamente el riesgo de cáncer de endometrio

La metrorragia entonces se produce porque el endometrio se descama en forma irregular, cae por su propio peso, y no por deprivación hormonal, como ocurre normalmente en los ciclos ovulatorios.

Como se mencionó más arriba, en la perimenopausia los períodos menstruales normalmente se tornan “erráticos y de poca intensidad.” Por lo tanto, ante la presencia de una metrorragia con intensidad importante o prolongada, es aconsejable descartar carcinoma de endometrio, aunque cabe destacar que la atrofia endometrial es otra causa frecuente de sangrado en la perimenopausia, al igual que en la menopausia (definiéndose como menopáusica a toda mujer mayor de 40 años que no menstruó por un período de 6 meses a 1 año); igualmente, frente a una metrorragia, siempre debe descartarse patología tumoral.

La valoración de una mujer perimenopáusica con metrorragia, inicialmente es igual a la que se realiza en una mujer en edad reproductiva: 1) ver si esta hemodinámicamente compensada 2) descartar embarazo, causa poco frecuente en esta etapa, pero que debe tenerse en cuenta si hay actividad sexual sin control anticonceptivo; 3) orientarse al diagnóstico , realizando un correcto interrogatorio y una especuloscopía 4) solicitar un hemograma, si hay sospecha de anemia y, 5) en las pacientes perimenopáusicas, realizar una ecografía transvaginal (ECO TV) si el test de embarazo y la especuloscopía no muestran lesión, para descartar ca de endometrio. El momento ideal para solicitar la ECO TV , es en el post menstruo inmediato, o bien post prueba de progesterona (etapa folicular), para visualizar bien la línea endometrial.

La ECO TV es el método de elección para evaluar el espesor de la pared endometrial, además de proporcionar información sobre la anatomía pelviana. En las mujeres premenopáusicas, el valor del punto de corte del espesor del endometrio aún no está definido. Se considera que el valor máximo podría ser de 11 mm en la etapa proliferativa. Mientras que en las mujeres postmenopáusicas se considera anormal un espesor de la pared endometrial mayor a 5 mm. En la perimenopausia se debe considerar anormal toda alteración de la línea endometrial, como la aparición de doble línea o alteraciones de la ecogenicidad, en ambos casos, se debe indicar una consulta con el especialista para la eventual realización de una biopsia endometrial.

El valor predictivo negativo de la ECO TV para el diagnóstico de Ca. de endometrio en una mujer postmenopáusica con metrorragia es cercano al 100%. Esto significa que si una paciente sangra y el espesor endometrial es < a 5 mm. la probabilidad de que tenga cáncer de endometrio es casi nula.

Recomendaciones finales:

  • Mujer perimenopáusica que consulta al médico por períodos menstruales erráticos y de poca intensidad:

  1. si la paciente desea anticoncepción, se le puede indicar ACO, que además de evitar el embarazo, y de regularizar los ciclos, evita los ciclos anovulatorios, disminuyendo así el riesgo de hiperplasia endometrial y por ende, el riesgo de cáncer de endometrio.

  2. si la paciente no desea anticoncepción, se le puede ofrecer progesterona cíclica (ej: medroxiprogesterona 10 mg día) del 16 al 25 del ciclo, que también regulariza los ciclos y evita la proliferación endometrial.

  3. si a la paciente no desea tomar nada, no le molestan las irregularidades, y tiene menstruaciones poco intensas, se la puede reasegurar.

  • Ante una mujer perimenopáusica que consulta al médico porque sus períodos se tornaron prolongados e intensos, o por presencia de metrorragia, es aconsejable realizar la evaluación pertinente y solicitar una ECO TV. Los escenarios posibles son:

  1. endometrio engrosado, aparición de doble línea endometrial o alteraciones de la ecogenicidad: debe realizarse una interconsulta con el especialista

  2. endometrio normal: además de reasegurarla, se le puede ofrecer ACO o progesterona cíclica (por los motivos antes expresados)

  • Mujer postmenopáusica que consulta al médico por ginecorragia: SIEMPRE revisarla y estudiarla para descartar patología tumoral. Recordar que a medida que aumenta la edad hay un incremento progresivo de la posibilidad de que la hemorragia uterina se deba a cáncer de endometrio. La probabilidad en mujeres de 50 años es de un 9%, a los 60 años un 16%, a los 70 años de un 28% y a los 80 años un 60%.

Referencias:

  1. Field CS. Dysfunctional uterine bleeding. Prymary Care 1988; 15: 561.

  2. Smith Binman R, Kerlikowske K, Feldstein VE, et al. JAMA 1998; 280: 1510-1517.

  3. Parslov M, Lidegaard O, Klintorp S, et al. Risk factors among young women with endometrial cancer. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 24-7.

  4. Goldstein RB, Breee RL, Benson CB, et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-eponsored consensus conference statement. J Ultrasound Med 2001; 20: 1025:36.

  5. Is this woman perimenopausal? Bastian L MD, Smith C, Nanda K MD. JAMA 2003; 289: 895-902.


Autores

Dra. Giraudo, Nanci
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires

 

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