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 Cambios fibroquísticos de la mama, mastalgia y nodularidad cíclica

1) CAMBIOS FIBROQUISTICOS DE LA MAMA

La denominación de enfermedad fibroquística se utiliza para describir un espectro de cambios fisiológicos y patológicos en la mama. Como se trata de “cambios”, actualmente se sustituyó el nombre de enfermedad fibroquística por el de “cambios fibroquísticos”. Los cambios consisten básicamente en la proliferación epitelial ductal y del tejido conectivo, que son más importantes en la etapa premenstrual de la edad reproductiva, es decir son hormonodependientes. Cuanto mayor es la edad, el estroma se va fibrosando, y va causando obstrucción de los conductos y retención de las secreciones alveolares, contribuyendo así a la formación de macroquistes (mayores a 3 mm) y microquistes (menores a 2 mm)

La proliferación epitelial, puede ser de naturaleza típica o atípica; pero los quistes con proliferación epitelial atípica representan sólo el 3 ó 4 % de los mismos, por lo que los cambios fibroquísticos de la mama son generalmente de naturaleza benigna.

Cínicamente se caracterizan por un dolor sordo premenstrual (mastalgia cíclica), y/o nodularidad premenstrual bilateral, sobre todo en los cuadrantes súpero externos de las mamas.

La mastalgia cíclica, la nodularidad mamaria premenstrual y los cambios fibroquísticos de la mama muchos autores sostienen que, en realidad, deben asumirse como parte del desarrollo normal de la mama debido a que son cambios fisiológicos frente a estímulos hormonales, y los consideran como una misma entidad benigna. Esto es lo que los médicos, y a veces las pacientes, llaman comúnmente “displasia mamaria”, que es un término puramente clínico y no anatomopatológico.

Tratamiento
El manejo de estas pacientes se basa en el reaseguro y en el tratamiento del dolor. Es importante explicarles que el dolor no es producto de una enfermedad maligna, que el cáncer generalmente no duele, y que lo que presentan se debe a la respuesta de la glándula mamaria frente al estímulo hormonal normal. También puede mejorarse el síntoma sugiriéndoles que se coloquen un sostén flojo para dormir y durante el día corpiños bien ajustados. Algunas pacientes refirieron una mejoría del dolor con el uso de anticonceptivos orales.

Es conveniente preguntar a la paciente en qué medida afecta su calidad de vida, por ejemplo, si interfiere con su trabajo, con el cuidado de los niños o con su vida sexual. Generalmente el reaseguro es suficiente para el manejo del síntoma, pero si es necesario puede indicarse analgésicos comunes.

Se sugiere una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos (algunos estudios han mostrado cierto beneficio).

Hay diferentes estudios que muestran que el uso de aceite de Prímula (primrose oil), es beneficioso La dosis es de 1.000 mg 3 veces por día por un mínimo de 3 a 4 meses.

El danazol, se utiliza en dosis de 100 a 400 mg por día, pero no es de elección por sus efectos adversos tales como acné, hirsutismo, ganancia de peso y edema.

La bromocriptina se indica 2,5 mg dos veces por día con las comidas, aunque se puede empezar con dosis de 1.25 dos veces por día hasta un máximo de 10mg, pero también tiene muchos efectos adversos como náuseas y vómitos, hipotensión ortostática y vértigo.

Está bastante difundido el tratamiento de la mastalgia con diuréticos y vitamina E, sin embargo ninguno de ellos ha demostrado eficacia clínica. Tampoco ha mostrado eficacia la progesterona (oral o transdérmica).

Concluyendo, el tratamiento de elección es el reaseguro y los AINES


2) NODULO MAMARIO

El hallazgo de un nódulo provoca mucha preocupación en las pacientes y es motivo frecuente de consulta.

Es una estructura que se distingue del tejido mamario en forma persistente, unilateral y tiene 3 dimensiones: altura, ancho y profundidad.

El nódulo puede ser único o encontrarse junto con otros nódulos pero destacándose por su tamaño o por tener características distintivas y permanentes. En este último caso se habla de nódulo dominante.

Las causas benignas más comunes de un nódulo mamario son el fibroadenoma, los quistes y los galactoceles (quistes de retención láctea del puerperio).

El fibroadenoma es un tumor benigno provocado por un hiperdesarrollo del tejido conectivo y epitelial. Puede encontrarse a cualquier edad, frecuentemente entre la segunda y tercera década de la vida. Son los tumores mamarios más comunes en la gente joven y si bien suelen ser únicos, hasta un 15% de las pacientes tienen varios nódulos. Generalmente se palpan como una tumoración elástica muy móvil, a veces dolorosa, y puede cambiar de tamaño y consistencia con el ciclo menstrual en respuesta a la estimulación estrogénica; algunos autores lo incluyen dentro de los cambos fibroquísticos. Aumenta de tamaño durante el embarazo y la lactancia, y disminuye durante la menopausia, pudiendo en esta etapa endurecerse debido a la calcificación. Pueden ser de cualquier tamaño.

Los fibroadenomas son los tumores benignos de la mama más frecuentes. Su prevalencia es mayor en las mujeres entre 20 y 30 años. Su forma es regular, sus bordes son netos y no están adheridos a los planos profundos (son móviles a la palpación). El tamaño de los fibroadenomas suele aumentar durante el embarazo y la lactancia en respuesta a los cambios hormonales.

Los quistes son formaciones líquidas encapsuladas que se producen con los años aparentemente por involución de los lóbulos mamarios por acción hormonal, y/o por la dilatación de los conductos galactóforos, aunque en realidad no está establecida bien cuál es la causa.

El desarrollo de quistes es común en las pacientes mayores de 40 años, especialmente en las mujeres postmenopáusicas que usan hormonoterapia de reemplazo.

Los quistes pueden ser silentes y detectarse al realizar el examen físico de control, o ponerse de manifiesto porque provocan dolor. Muchas veces es imposible diferenciar un quiste de un nódulo sólido o de un cáncer con el examen físico, por lo que el diagnóstico se realiza mediante la punción de la estructura.

También pueden presentarse lipomas, hamartomas, o galactoceles.

Un nódulo también puede ser expresión de cáncer de mama

Los quistes son formaciones mamarias con contenido líquido en su interior cuyo hallazgo es más común en las mujeres mayores de 40 años o postmenopáusicas.

Manejo de las pacientes que consultan por nódulo mamario
El médico deberá ubicar a la paciente en alguno de estos grupos: 1) Pacientes con múltiples nódulos mamarios sin un nódulo dominante o 2) Pacientes con un nódulo mamario único o con múltiples nódulos mamarios pero con uno de ellos dominante (es decir, que se destaca por su tamaño o por tener alguna característica distintiva con respecto a los otros: bordes irregulares, adherencia a planos profundos, etc.)

1)Pacientes con nódulos mamarios múltiples
Si en el examen físico el médico detecta varios nódulos mamarios bilaterales a predominio del cuadrante supero externo de la mama, que cambian a lo largo del ciclo, aumentan en el premenstruo, casi desaparecen en el post menstruo y ninguno de ellos tiene características sospechosas, el diagnóstico es el de nodularidad mamaria. Esta es una entidad benigna, y como tal, el manejo de las pacientes que la presentan se basa en el reaseguro.

No es necesario realizar ningún estudio complementario, a menos que la paciente se encuentre en la edad indicada para realizar el rastreo habitual del CM (en este caso deberá realizarse una MX como parte del control de salud y no por los hallazgos clínicos).

2) Pacientes con un nódulo mamario único o dominante
En estas pacientes la probabilidad de que la masa palpable sea neoplásica es mayor, por lo que además del examen clínico, deberán realizarse otros estudios, que de acuerdo al criterio médico, podrán ser una mamografía y/o punción / biopsia.

  • Examen clínico: El examen físico permitirá definir si la paciente tiene uno o varios nódulos y las características de los mismos. Los nódulos duroelásticos, de bordes netos y regulares, móviles y sin adherencia a planos profundos y que duelen a la palpación tienen alta probabilidad de ser nódulos benignos. Por otro lado, el hallazgo de una masa dura, de bordes irregulares, adherida a la piel y a planos profundos es muy sugestivo de CM. Otros signos asociados a malignidad son la retracción de la piel o del pezón y la secreción sanguinolenta por el pezón. Sin embargo, frecuentemente es difícil distinguir si una masa es un CM o no utilizando el examen mamario como única herramienta, ya que los signos de cáncer no son distintivos ni patognomónicos: 3 de cada 5 nódulos neoplásicos son móviles y 2 de cada 3 tienen bordes regulares a la palpación. La probabilidad que una masa sea maligna es del 50% si es inmóvil y del 14 al 20% si es móvil.

  • Mamografía: Es esencial para el rastreo de cáncer de mama donde puede aparecer un nódulo no palpable o una imagen sospechosa de ca de mama y también eventualmente para el seguimiento de una masa palpable una vez punzada, o en cualquier nódulo palpable aunque el diagnóstico de cáncer sea obvio; la excepción sería mujeres embarazadas (por los rayos) o jóvenes menores de 20 años (en ellas, la probabilidad de tener un cáncer de mama es ínfimo). Se solicita mamografía bilateral, cráneocaudal y mediolateral, o bien frente y perfil con prolongación axilar.

Las lesiones benignas se caracterizan porque en la MX presentan un borde liso, redondeado y bien definido, con un halo que las rodea (radiolúcido o negro), llamado halo de seguridad. Las lesiones malignas suelen tener bordes irregulares y microcalcificaciones en su interior. Cuando la masa tiene bordes irregulares y no es quística, la probabilidad de que sea un CM es del 60%, mientras que si la masa tiene bordes regulares y es quística, la probabilidad desciende al 10%.

La importancia de la mamografía radica en que la neoplasia puede ser bilateral (3% de los casos) y no necesariamente palpable en la otra mama; por lo tanto, ante la presencia de un nódulo, debe explorarse el tejido mamario completo.

Sin embargo, la mamografía puede ser normal en presencia de cáncer palpable (se calcula un 2% de los casos); y si la mamografía y la palpación sugieren benignidad, el error ( falsos negativos) puede llegar al 4%, y en mujeres jóvenes, puede llegar hasta 10 ó un 22%. Cuando la exploración clínica y la mamografía sugieren malignidad, el error (falsos positivos) puede llegar al 3,6%.

  • Punción /biopsia: Hay distintas formas de obtener el material mamario. Una de ellas es mediante una punción, que tiene por objetivo el examen citológico, y es la llamada aspiración con aguja fina. Otras formas son a través de biopsias, que tienen por objetivo el examen histológico, y son las llamadas Core Needle Biopsy, el mamotomme y la biopsia quirúrgica

  1. Aspiración con aguja fina (AAF): Es un método simple, seguro, y barato. Se realiza sin anestesia local, insertándose una aguja fina intramuscular en la masa en estudio para aspirar material hacia la jeringa.

En forma inmediata distingue entre una masa sólida de una quística. En masas profundas o difíciles de palpar la punción debe orientarse con la ecografía o guía estereotáxica para detectar el nódulo.

Cuando la masa es quística y de características benignas, luego de la aspiración se obtiene en forma característica un líquido claro, y la masa desaparece, quedando un defecto temporario en el del tejido mamario. Se debe citar a la paciente a las 4 a 6 semanas para verificar que el quiste no ha reaparecido clínicamente.

Si se trata de un carcinoma quístico, el aspirado en general tiene sangre, la masa permanece luego de la punción, el quiste se reproduce rápidamente, o persiste la densidad en la mamografía de control; en este caso se debe hacer biopsia ambulatoria.


En la AAF de los quistes benignos se obtiene un líquido claro que no vuelve a reaparecer luego de la punción. El hallazgo de material sanguinolento en la AAF o la persistencia de la masa o su reproducción luego de la aspiración son sugestivos de un carcinoma quístico.


Si la masa es sólida y no se logra obtener material, se debe biopsiar, excepto que luego de solicitar una mamografía sospechemos fuertemente que se trata de una patología benigna y sepamos que a la paciente la podemos controlar de cerca.

En el caso de la AAF Las muestras son satisfactorias (es decir, adecuadas para realizar el diagnóstico) en el 89 al 99% de los casos. Sin embargo los falsos negativos oscilan entre el 1 y el 18%, y los falsos positivos llegan hasta el 18%, debido aparentemente a la mala técnica de recolección del material.

2)core needle biopsy: es una punción con una pistola que obtiene en cada disparo un cilindro de tejido.

3)mammotomme: permite obtener cilindros de mayor volumen. El beneficio es que es una cirugía ambulatoria, sin anestesia total, permite identificar el nódulo bajo guía mamográfica y permite dejar una marca para futuros estudios si fuera necesario de donde se realizó el procedimiento.

4)biopsia intraquirúrgica o escicional: Si las técnicas mencionadas fracasan en la búsqueda de material, o bien por el examen clínico y/o mamográfico se sospecha que la masa detectada es un CM (masa dura, adherida a planos profundos, sólida, con bordes irregulares y microcalcificaciones en su interior) algunos especialistas realizan directamente una biopsia intraoperatoria, que puede ser diferida en las lesiones no palpables, o intraoperatoria (por congelamiento) en las lesiones palpables.

En resumen, si encontramos una masa palpable en el examen clínico, debemos realizar una punción con aguja fina, que nos aportará elementos fundamentales. La ecografía puede ser útil para diferenciar si una masa es quística o sólida pero no es necesario hacerla frente a una masa palpable, se puede realizar la punción directamente.

Si la masa palpable es quística y muestra características de benignidad bien definidas, como que al punzarla el quiste desaparece totalmente, no se observa sangre en la muestra, esta es de color claro, y no se vuelve a formar a las 4 a 6 semanas, se asume que se trata de un quiste mamario simple y no es necesario realizar ningún otro control específico más allá de los recomendados como parte del rastreo en la población general.

Si la masa es quística pero sus características son sugestivas de malignidad, es decir que hay presencia de sangre en la muestra, o la masa no desaparece totalmente con la punción o bien reaparece clínicamente a las 4 a 6 semanas del procedimiento, hay que derivar al especialista para realizar una biopsia.

Si la tumoración es sólida en general se debería obtenerse material para analizar su origen (excepto que la paciente sea muy joven, o que aparezcan hallazgos mamográficos o ecográficos de benignidad). Esto puede realizarse mediante AAF, Core Needle Biopsy y/o mammotome, o biopsia intraoperatoria. En este caso, deberá consultarse al especialista para definir cuál será el procedimiento más apropiado para obtener la muestra.

La aspiración con aguja fina con o sin guía ecográfica (según la accesibilidad de la tumoración), puede hacerla el médico de atención primaria adecuadamente entrenado o bien el especialista.

Si la masa la encontramos en un estudio de rutina y no es palpable, de acuerdo a las características de la misma, decidiremos o no la derivación al especialista para su estudio.

Debe interconsultarse al especialista si:
- La Mx es dudosa o francamente anormal.
- Se detecta un nódulo sólido o un nódulo quístico con contenido sanguinolento en su interior, o que no desaparece completamente, o que vuelve a aparecer luego de la AAF.

Ante un nódulo sólido debe obtenerse material para evaluar. La evaluación puede comenzarse en el consultorio con una AAF. Si la muestra no es satisfactoria deben realizarse biopsias ambulatorias utilizando las otras técnicas disponibles. Muchos especialistas, ante el hallazgo de un nódulo palpable con características mamográficas patológicas, directamente hacen una biopsia intraoperatoria por congelación y efectúan la estadificación y el tratamiento (en caso de malignidad).


 




Autores

Dra. Dreyer, Claudia
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires

 

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