Lunes: 01-09-2014 Acerca de Comunidad APS | Contacto | Suscribirse al Boletín | FAQ (?) 
Home Comunidad APS
Registrarse | Recuperar clave  
Mi Perfil Mi Comunidad Preguntas Clínicas Blogs Herramientas
 También el paracetamol parece interferir con la anticoagulación oral
Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 1 Número 6: Noviembre-Diciembre 1998
01 Diciembre 1998 2284 Visitas 0 Comentarios
Ayuda

Acetaminophen and other risk factors for excessive warfarin anticoagulation Hylek E, Heiman H, Skates S, et al. JAMA 1998; 279: 657-662.

Objetivo
Identificar factores asociados con una razón internacional normatizada (RIN) mayor de 6 en pacientes que toman warfarina como tratamiento anticoagulante.

Diseño
Estudio caso-control.

Lugar
Unidad de terapia anticoagulante ambulatoria; Massachusetts General Hospital y Harvard Medical School, Boston.

Pacientes
Se tomaron pacientes que tuvieran valores de RIN en rango cuatro semanas previas al comienzo del estudio. Se incluyeron un total de 289 pacientes entre 32 y 94 años (media:70), mitad de ellos mujeres, seguidos desde abril de 1995 hasta marzo 1996, que estuvieran tomando warfarina por más de un mes, con el objetivo de lograr un RIN entre 2 y 3. Se definió como casos (n=93) a los pacientes que tenían un RIN > 6 (rango 6.1 - 29.8; media: 8.3); y como controles (n=196) a pacientes con RIN entre 1.7 - 3.3 (media:2.4). La dosis semanal de warfarina no difirió entre casos y controles. Evaluacion de Factores de Riesgo Los factores de riesgo que se evaluaron asociados a un RIN >de 6 fueron el uso reciente de medicación, especialmente paracetamol, incorporación de vitamina K, tipo de dieta, enfermedades recientes, consumo de alcohol y la variabilidad en la utilización de warfarina.

Medición de Resultados Principales
Los pacientes fueron interrogados para cada uno de los factores de riesgo mencionados. En relación al paracetamol u otros antiinflamatorios no esteroides se determinó la dosis y tipo recibidos 7 días previos a la extracción de sangre.

Resultados Principales
No hubo diferencias en edad, indicación de anticoagulación, (la indicación principal para el tratamiento fue fibrilación auricular), duración de la terapia (84% de los casos y 83% de los controles habían recibido warfarina por más de 3 meses), dosis semanal de warfarina (casos: media de 28.9 mg y controles: media de 26.7 mg), número de medicamentos concomitantes de los casos vs controles (5.1 vs. 4.3), RIN previo o variabilidad en los niveles de anticoagulación. El paracetamol se asoció en forma independiente con un RIN > 6 y la magnitud del efecto guardó una relación dosis dependiente. Para aquellos con ingesta de 2275 - 4549 mg/semana el OR fue 6.9 (IC95% 2.2-21.9 p<0.001 ), para una dosis de 9100 mg/semana o más, el OR fue 10 (IC 95% 2.6 -37.9 p< 0,001). El 24.7 % de los casos y 6.1% de los controles habían recibido >4550mg de paracetamol durante los 7 días previos al estudio. Otros factores independientes asociados con un RIN > de 6 fueron los medicamentos nuevos (ej. amiodarona, cisapride, trimetroprima-sulfa, etc) que potencian la acción de la warfarina OR 8.5 (IC95% 2.9 - 24.7); cáncer avanzado OR 16.4 (IC95% 2.4 - 111); enfermedad reciente con diarrea OR 3.5 (IC95% 1.4 - 8.6); disminución de la ingesta oral OR 3.6 (IC 95% 1.3 - 9.7) y el exceso en la dosis de warfarina por encima de lo prescripto OR 8.1(IC 95% 2.2 - 30). El exceso de ingesta de vitamina K OR 0.7 (IC 95% 0.5 - 0.9) y el consumo habitual de alcohol en forma leve a moderada OR 0.2 (IC95% 0.1 - 0.7) fueron asociados con una disminución en el riesgo de sobreanticoagulación.

Conclusiones
Aunque habitualmente poco reconocida, el paracetamol fue una causa de sobreanticoagulación en pacientes ambulatorios. Otros factores de riesgo fueron identificados. Fuente de financiamiento: National Institute on Aging and the Eliot B. Schoolman Fund of Massachussets General Hospital.

Comentario
La efectividad y seguridad de la anticoagulación oral es dependiente del mantenimiento del RIN en el rango terapéutico correspondiente. Ya ha sido demostrado que el riesgo de sangrados importantes se reduce cuando el RIN pasa de 3 - 4.5 a 2 - 3 y que el sangrado mayor está aumentado en pacientes >65 años, aquellos con antecedentes de hemorragia digestiva o accidente cerebrovascular, o presencia de comorbilidades serias como anemia o insuficiencia renal.1 Otros factores como drogas o alimentos que interfieren en el metabolismo de los factores de coagulación vitamina K dependientes pueden generar importantes fluctuaciones en el rango de anticoagulación.

Este trabajo estudió algunos de estos factores en pacientes con un RIN por encima de 6.

El valor del RIN mayor de 6 se determinó debido a que representa un valor que claramente aumenta el riesgo de hemorragia mayor y también a que estar por encima de este valor es poco probable que se deba a una variación interpersonal en la respuesta a la warfarina.

Este no es el primer estudio que muestra el riesgo de indicar paracetamol y la interferencia en la anticoagulación en forma dosis dependiente, provocada por mecanismos no muy bien conocidos.2,[ninguna1]3

Otros factores como la enfermedad maligna avanzada, la enfermedad intercurrente con diarrea, la pobre ingesta oral, el uso de fármacos (especialmente antibióticos) y el aumento en la dosis de warfarina se correlacionaron en forma significativa con sobre anticoagulación.

Una importante revisión4 clasificó, según grados de evidencia, algunas drogas y alimentos; en categorías que permiten definir la probabilidad de interacción con la warfarina: nivel I interacción altamente probable, nivel II probable, nivel III posible y nivel IV dudosa. En esta clasificación el paracetamol se ubicó en nivel II (potencia el efecto anticoagulante), el alcohol(con enfermedad hepática) en el nivel I (potencia el efecto) y alimentos ricos en vitamina K en el nivel I (inhibición del efecto).

Estos factores de riesgo debe tenerse en cuenta ya sea para un control más estricto de la anticoagulación o las modificaciones posibles de los mismos, con la idea de reducir los riesgos de complicaciones hemorrágicas. La educación de los pacientes anticoagulados acerca de los factores mencionados previamente, es función primordial de nuestra práctica médica; debemos ser prudentes y no desestimar las posibles interacciones. En nuestro medio es mucho más común en uso de acenocumarol en lugar de wafarina, pero dado su mecanismo de acción común las conclusiones parecen aplicables.

Ver glosario


Autores

Dra. Gimpel, Nora
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires



REFERENCIAS
• Hirsh J., Dalen J, Deykin D et al. Oral anticoagulants: mecchanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 108, 4 October 1995 Supplement 131-246. -
• Bartle W, Blakely J. Potentiation of warfarin anticoagulation by acetaminophen. JAMA 1991; 265:1260 -
• Boijinga J, Boerstra E, Ris P. Interaction between paracetamol and coumarin anticoagulants. Lancet 1982; 1:506. -
• Wells P, Holbrook A, Crowther R et al. Interactions of warfarin with drugs and food. Ann Inter Med 1994; 121:676-683. -
Valorar
24
¿Tema inapropiado? Enviar por email Debe estar logueado
Dejar un comentario
 

 

Programa de Educación Continua en Salud Familiar, Ambulatoria y Comunitaria.
• Cursos PROFAM
• MANUAL
Artículos destacados de acceso libre y gratuito desde el momento de su publicación.
CAMPUS
Acceso de alumnos
• Cursos PROFAM
• Cursos Fundación MF
• Cuerpo docente
• Misión
• Salud Comunitaria
• Educación e Investigación

¿Cómo seguirnos ?
Canal de Noticias RSS  

AllTrials logo
Home
Acerca de la Comunidad
Contacto
Preguntas Frecuentes
Registrarse
Preguntas Clínicas
Blogs
Herramientas
Mi Comunidad
Mi Perfil
Copyright Fundación MF
Todos los derechos reservados

Diseño:    Desarrollo: