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 La terapia de reemplazo hormonal disminuye la mortalidad en las mujeres
Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 0 Número 6: Noviembre-Diciembre 1997
01 Diciembre 1997 656 Visitas 0 Comentarios
Ayuda

Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA et al. Postmenopausal Hormone Therapy and Mortality. N Engl J Med 1997; 336:1769-75.

Objetivo La terapia de reemplazo hormonal (TRH) tiene beneficios y riesgos: disminuye el riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular y aumenta el riesgo de cáncer de mama. El objetivo de este estudio es evaluar la relación entre mortalidad global y TRH, tanto en la población general de mujeres como en las mujeres con distintos factores de riesgo.

Diseño
Estudio caso-control anidado* en una cohorte prospetiva. (Estudio de las Enfermeras).

Lugar
Estados Unidos.

Pacientes
Enfermeras de 11 estados de E.E.U.U. Inicialmente 121.700 enfermeras entre 30 y 55 años de edad que contestaron un cuestionario por correo en 1976. Se repitieron los cuestionarios cada dos años hasta 1992. Se excluyeron del estudio pacientes que antes de la menopausia reportaran alguna enfermedad cardiovascular o cáncer, ya que esto podría influir en la prescripción de TRH luego de la menopausia. En este periodo hubo 3637 muertes que fueron los casos. Por cada mujer que falleció (caso) se seleccionaron al azar diez mujeres vivas al momento de su muerte (controles). Los controles eran similares a los casos en cuanto a edad, momento y tipo de menopausia.

Evaluación de Factores de Riesgo
Para cada fallecimiento se definió uso de TRH según el último cuestionario disponible antes de la muerte o diagnóstico de enfermedad fatal (esto reduce el sesgo causado por el abandono de la TRH luego del diagnóstico de una enfermedad potencialmente fatal).

Medición de Resultados Principales
El objetivo primario era medir la mortalidad total. Se obtuvo información del 98% de las muertes (a través del certificado de defunción y en algunos casos la historia clínica). También se investigó mortalidad por enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular y cáncer.

Resultados

Luego de ajustar por distintas variables, quienes recibían TRH en ese momento tuvieron menor riesgo de muerte (riesgo relativo, 0.65; IC95% 0.56-0.70) que las mujeres que nunca la recibieron. Este beneficio disminuia luego de más de 10 años de TRH (RR 0.80; IC95 0.67-0.96) debido a un aumento de la mortalidad por cáncer de mama en las tomadoras crónicas. Las pacientes con factores de riesgo coronario (69%) obtuvieron la mayor reducción de mortalidad (RR 0.51; 0.45-0.57), mientras que las mujeres con bajo riesgo (13%) no obtuvieron un beneficio significativo.

Conclusiones
La mortalidad promedio de las mujeres que reciben TRH es menor que las que no reciben, pero este beneficio disminuye a mayor duración de TRH y es menor en mujeres con bajo riesgo de enfermedad coronaria. Apoyo Económico: National Institute of Health, USA

Comentario

Para ofrecer tratamientos preventivos la evidencia requerida es aún más importante que para tratamientos de personas enfermas, ya que estamos tratando a mujeres sanas. Actualmente está en curso un gran estudio randomizado (Women Health Initiative) evaluando el efecto de la TRH en la mortalidad en pacientes postmenopáusicas, pero recién en la próxima década tendremos novedades.

El estudio prospectivo randomizado es el mejor medio para sacar conclusiones válidas en intervenciones terapéuticas, ya que la intervención se realiza al azar y así se eliminan distintos sesgos que son inherentes a cualquier estudio no randomizado. Hasta tanto no haya evidencia grado I (estudios randomizados), es necesario recurrir a estudios como los que revisamos en este número de Evidencia. Estos dos estudios con distinto diseño llegan a conclusiones similares con respecto a la TRH.


 

El estudio de Grodstein es un análisis del estudio de las enfermeras, una cohorte prospectiva de 121.700 enfermeras contactadas en 1976 seguidas hasta la fecha con cuestionarios cada dos años (1). Este diseño es muy poderoso para establecer asociaciones por ejemplo entre utilización de TRH y mortalidad. El hallazgo principal, la disminución de la mortalidad global en las que comenzaron recientemente con TRH, es similar a otras investigaciones. Este beneficio se obtiene por una reducción dramática de las muertes coronarias y una disminución menor de la mortalidad por cáncer.


 

También demuestran que la reducción de la mortalidad cardiovascular no se debe a la prescripción selectiva de estrógenos a mujeres libres de enfermedad o a la suspensión del tratamiento al inicio de una enfermedad fatal. Una gran ventaja de este estudio es que evalúa la mortalidad en relación tanto a la duración de la TRH como a cuan reciente fue ésta. El efecto protector de la TRH se pierde a los cinco años de suspenderla, y la utilización a largo plazo no provee beneficios adicionales a quienes recibían TRH en ese momento. El beneficio disminuyó luego de diez años debido principalmente a la mayor mortalidad por cáncer de mama en este grupo (hay que tener en cuenta que la proporción de muertes por cáncer de mama en este estudio fue mucho mayor que en la población general, lo que limita la generalización de los resultados).


 

La mortalidad por cáncer de mama se redujo en general en la población, pero la mayor mortalidad en quienes continuaban con TRH por más de diez años es un hallazgo preocupante, sobre todo cuando hay evidencia del aumento de la incidencia de cáncer de mama en utilizadoras a largo plazo (2-3). Un punto importante es que las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama que utilizan TRH no tienen mayor riesgo de muerte que las que no tienen historia familiar.

Los resultados proveen más reaseguro para la utilización combinada de estrógenos y progesterona ya que la reducción en la mortalidad fue observada también en este grupo de mujeres. La duda más importante que queda es si el grado de reducción de mortalidad es debido a las hormonas en sí o a que las pacientes que las reciben son más sanas, hipótesis sugerida por un estudio (4).


 

El segundo estudio revisado es un análisis de decisión; una estrategia útil para combinar la evidencia de la literatura y estimar la expectativa de vida de distintas estrategias (en este caso dar o no dar TRH) en pacientes con distintos perfiles de riesgo. Todo análisis de decisión se basa en ciertas asunciones iniciales que tratan de ajustarse lo más posible a la realidad. En este caso ellos asumen que la cohorte que recibe TRH no difiere de la que no recibe en cuanto a la dieta, otras medicaciones o cuidados médicos, asunción poco realista como ya hemos visto. Se realizó un análisis de sensibilidad* que comprueba la estabilidad de las conclusiones al modificar distintas variables.


 

Ambos estudios sugieren un uso más amplio de la TRH desde el punto de vista de la expectativa de vida, aunque se plantean nuevos interrogantes como la duración óptima de la TRH y el momento ideal para iniciarla. Es importante considerar la actividad física como instrumento preventivo, no sólo por su valor preventivo de enfermedad coronaria y osteoporosis sino también de cáncer de mama, como muestra un estudio reciente (5). En resumen, para la decisión de administrar TRH importan tanto la actitud del médico y su actitud ante errores de acción (cáncer de mama) o de omisión (enfermedad coronaria y osteoporosis); como los perfiles de riesgo y las preferencias de nuestras pacientes.

Ver glosario


 




 


Autores

Dr. Augustovski, Federico
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires



REFERENCIAS
• c:\FORO_CONVER\EVIDENCIA\CONV_LINKS\31cita.txt -
• Bergkvist L, Adami HO, Persson I et al. The risk of breast cancer afterestrogen and estrogen-progestin replacement. N Engl J Med 1989;321:293-7 -
• Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ et al. The use of estrogens and progestin and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995;332:1589-93 -
• Matthews KA, Kuller LH, Wing RR et al. Prior to use of estrogen replacement therapy, are users healthier than nonusers? Am J Epidemiol 1996;143:971-8 -
• Physical activity and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1997;336:1269-1275. -
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