Es sabido que el Rimonabant, como terapéutica para el descenso de peso y prevención de eventos cardiovasculares fue suspendido del mercado debido a un aumento en la tasa de suicidios en el grupo intervención.

He aquí un estudio para discutir. ¿Qué rol juega la industria farmacéutica en la medicina basada en la evidencia?¿Cuáles son los potenciales sesgos a los cuales debemos prestar atención?¿Cómo evitarlos?¿Podemos confiar en las revistas médicas más reconocidas?

Los esperamos el miércoles 8 de septiembre, 12.15hs en el aula de residentes

Descargar artículo:

• Rimonabant for prevention of cardiovascular events (CRESCENDO): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial – The Lancet

El 01/09 los esperamos en el aula de residentes a las 12:15hs donde desarrollaremos un metaanálisis del BMJ.

Esperamos sus preguntas y comentarios hasta el día de la presentación, para poder discutirlos en el ateneo. Luego publicaremos un resumen de la discusión y conclusiones que surgan.

Descargas:

• Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis

Este estudio muestra el impacto de un programa público de salud. Se observó que se redujeron tanto las hospitalizaciones (disminuyó 81%) y las consultas ambulatorias (disminuyeron 87% en < de 15 a)

Ensayo clinico aleatorizado publicado en The Lancet.

Descargas:

• Once-only flexible sigmoidoscopy screening  in prevention of colorectal cancer:  a multicentre randomised controlled trial.
• Presentacion Power Point.

Esperamos sus preguntas y comentarios hasta el día de la presentación, para poder discutirlos en el ateneo. Luego publicaremos un resumen de la discusión y conclusiones que surgan.

Discusion y conclusiones

• Este ensayo clínico realizado en el Reino Unido en el que participan más de 170000 pacientes afirma que el rastreo de cáncer de colon con una única sigmoidoscopía entre los 55-64 años disminuye la incidencia y la mortalidad por esta clase de cáncer.
• Actualmente estamos haciendo rastreo con SOMF anual, esta es una practica con baja adherencia y en nuestro hospital el 40% de los pacientes terminan haciéndose una videocolonoscopía(VCC).
• La VCC es el ¨gold standard¨ pero es imposible utilizarla como rastreo en toda la población por los costos y la infraestructura necesaria, la realidad es que el acceso a ella es solo para unos pocos.
• La sigmoidoscopía parece una buena herramienta de rastreo, no necesita sedación, la preparación es simple y cualquier personal de la salud entrenado puede hacerla, quizá es un buen método para tener en cuenta y esperar resultados de otros estudios que se están realizando actualmente (en USA e Italia) para reevaluar la mejor forma de rastreo.

Este miércoles, en el ateneo bibliográfico, se presentará una revisión sistemática y metaanálisis publicado en The Lancet en Mayo de éste año, que busca contestar esta pregunta basandose en los resultados de ensayos clínicos con fibratos desde 1950 hasta la fecha.

Descargas:

• Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis.
• Presentacion Power Point.

Esperamos sus preguntas y comentarios hasta el día de la presentación, para poder discutirlos en el ateneo. Luego publicaremos un resumen de la discusión y conclusiones que surgan.

El próximo miércoles 04/8 se presentarán, en el ateneo bibliográfico, las recomendaciones del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) para el manejo de pacientes masculinos con síntomas urinario bajos.

Descargas:

• Síntomas urinarios bajos – NICE – Guía resumida.
• Síntomas urinarios bajos – NICE – Guía completa.
• Síntomas urinarios bajos – NICE – Guía para pacientes.

Esperamos sus preguntas y comentarios hasta el día de la presentación, para poder discutirlos en el ateneo. Luego publicaremos un resumen de la discusión y conclusiones que surgan.

Este año la ADA (American Diabetes Association) ha colocado a la determinación de hemoglobina glicosilada al nivel de la glucosa en ayunas como test diagnóstico de diabetes. Tiene asidero esta recomendación?

En el próximo ateneo bibliográfico, miércoles 28/7, se presentará un artículo del NEJM (New England Journal of Medicine) que evalua la relación entre los niveles de hemoglobina glicosilada y el riesgo de padecer diabetes, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y muertes por cualquier causa.

Descargas:

• Hemoglobina glicosilada, diabetes y riesgo cardiovascular en adultos no diabéticos (NEJM, Marzo 2010).
• Criterios diagnósticos de diabetes (ADA, 2010)
• Presentación Power Point

Esperamos sus preguntas y comentarios hasta el día miércoles 28/07 inclusive, para poder discutirlos en el ateneo. Luego publicaremos un resumen de la discusión y conclusiones que surgan.

Conclusiones y discusion

• Los resultados sugieren que las personas con valores de HbA1c mayores a 6% tiene más riesgo de desarrollar DBT, incluso cuando se los ajusta por otros factores de riesgo e independientemente de la glucemia en ayunas basal
• La HbA1c va ganando espacio para convertirse en un marcador de riesgo cardiovascular.
• En población no diabéticos, la HbA1c se asocia con enfermedad cardiovascular y muerte, incluso ajustado por el potencial efecto confundidor de la glucemia.
• En contraste, luego de ajustar por HbA1c, la glucemia en ayunas mostró no agregar mayor informaciòn predictiva.
• HbA1c refleja el promedio de 2-3 meses de exposición a la glucosa, con poca variabilidad intraindividual. Esto explica porquè serìa superior que la para estratificación del riesgo a largo plazo
• HbA1c en valores normales podrían identificar personas con mayor RCV.
• La relación en forma de “J” para muerte por cualquier causa, sugiere mayor estudio sobre los riesgos asociados con glucemia normal-baja.

Conclusiones y discusión

• Para resumen de la guía en castellano ver presentacion power point.
• En este ateneo se hemos contado con la presencia y los aportes del Dr. Eduardo Stonski, Director del Curso de Post Grado de Evaluación y Tratamiento del Dolor del Instituto Universitario Hospital Italiano.

Relación médico – paciente

• Se hizo hincapie sobre la comunicación con el paciente. Hacerle comprender que el tratamiento es muy artesanal, que varía mucho de paciente en paciente. Darle información al paciente por adelantado para que pueda anticiparse a los efectos beneficiosos y adversos de la medicación.
• Otro aspecto importante es hacerle ver al paciente el progreso del tratamiento y la mejoría de su condición ya que en muchos casos los pacientes reportan que el dolor persiste pero que sin embargo su calidad de vida ha mejorado en general. De ahí la importancia de valorar la funcionalidad en estas patologías y no solo el dolor.
• Aclararle al paciente que la acción farmacológica de la droga excede las funciones que se le asignan en relación a ciertas patologias en los prospectos, ya que muchos pacientes se asustan al leer que estan tomando medicamentos llamados “anticonvulsivantes”, “antidepresivos”, etc.

Comentarios sobre las drogas recomendadas

• Las dosis recomendadas de inicio de pregabalina, duloxetina y tramadol parecieran ser dosis iniciales muy agresivas y darían efectos adversos. Se comentó la posibilidad de comenzar con dosis mas bajas e ir escalando progresivamente.
• La pregabalina es más barata y permite administrarse en dosis más flexibles que el gabapentin. En la guía se describe a la pregabalina como una droga más costo-efectiva que el gabapentin.
• El Dr. Stonski, recomendó el consenso de la Sociedad Argentina de Diabetes en relación al dolor neuropático diabético. http://www.diabetes.org.ar/docs/CONSENSO_NEUROPATIA_2009.pdf
• Estos pacientes suelen estar polimedicados por diferentes patologías concomitantes. Por lo tanto es importante intentar utilizar fármacos que permitan tratar varias condiciones. Por ejemplo, la amitriptilina, duloxetina y venlafaxina se utilizan para el dolor pero a la vez tienen acción antidepresiva. Esto es particularmente útil ya que la mayoria de los pacientes con dolor cronico sufren depresión.

El próximo miércoles 21/7 se presentarán, en el ateneo bibliográfico, las recomendaciones del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) para el tratamiento del dolor neuropático por el médico generalista.

Descargas:

• Dolor neuropático – NICE – Guía resumida.
• Dolor neuropático – NICE – Guía completa.
• Dolor neuropático – NICE – Guía para pacientes.
• Presentacion Power Point.

Esperamos sus preguntas y comentarios hasta el día miércoles 21/07 inclusive, para poder discutirlos en el ateneo. Luego publicaremos un resumen de la discusión y conclusiones que surgan.

Conclusiones

• El estudio mostró una respuesta diferencial clínicamente significativa en casi todos los niños e identifico varias características de los niños que predijeron la dirección de las respuestas diferenciales, entre ellos la raza o grupo étnico y dos atributos clínicos fácilmente disponibles: el control del asma (Tests) y la presencia o ausencia de eczema.
• Aunque la respuesta al tratamiento con LABA (fluticasona 100 ug dos veces por dí­a + Agonistas Beta2 de larga acción) fue significativamente mejor, muchos niños tenían una mejor respuesta al ICS (Fluticasona 250 ug dos veces por día) o LTRA (Fluticasona 100 ug dos veces por día+ Antagonistas de los receptores de Leucotrienos), destacando la necesidad de controlar adecuadamente y con regularidad ajustar la terapia de cada niño.
• Ninguna de las terapias de optimización previno completamente las exacerbaciones del asma. Estos hallazgos subrayan la necesidad de nuevas terapias destinadas a prevenir las exacerbaciones.

Discusión en relación a los estudios que utilizan el diseño “crossover” o cruzado

• Extraí­do del glosario de EVIDENCIA: Estudio cruzado : (crossover en inglés): Se denomina así al estudio en el cual los pacientes son sus propios controles y reciben todos los tratamientos a evaluar. Por ejemplo si se quiere comparar la droga A con placebo, todos los pacientes recibirán ambos productos en alguno de los periodos del estudio. Lo que se deja librado al azar es la secuencia de la administración de los productos. Si un paciente recibió placebo en el primer periodo, en el segundo periodo recibe la droga A (cruzamiento); en cambio si inicialmente recibió la droga A, en el segundo le corresponde el placebo.
• En los estudios con diseño crossover los grupos reciben los tratamientos en secuencia uno detrás del otro y se comparan consigo mismos durante los diferentes esquemas terapéuticos.
• Este diseño puede utilizarse solo cuando los tratamientos no revierten la enfermedad sino que tratan los síntomas, ya que es necesario que el paciente vuelva al estado inicial antes de comenzar con el siguiente esquema.
• En el caso de este estudio se utilizaron tres grupos con diferente orden en la secuencia de administración de los tratamientos. Esto se hizo con dos fines: 1) Para evaluar la relación entre el resultado del tratamiento y la época del año teniendo en cuenta que las crísis asmáticas se relacionan con la estación; 2) Para evaluar el efecto de la secuencia en si (el orden en el que los tratamientos eran administrados).
• En estos estudios la tabla 1, que suele utilizarse para evaluar que la aleatorización haya sido adecuada y que las variables de ambos grupos están balanceadas, sirve para estudiar la validez externa del ensayo, dado que cada paciente es su propio control y no habría confundidores que alteren el resultado.